4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
┌────┬────────────────────────────────────────┐
│企业名称│ │
├────┼────────────────────────────────────────┤
│注册地址│ │
├────┼─────────────────────┬───────────┬──────┤
│经营范围│ │ 经营方式 │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┼──────┤
│隶属单位│ │ 经济性质 │ │
├────┼─────────────────────┴───────────┴──────┤
│仓库地址│ │
├────┼───┬─────────┬───────┬───────────┬──────┤
│法定代表│ │ 学历（专业） │ │ 执业资格/技术职称 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼───┼─────────┼───────┼───────────┼──────┤
│企业负责│ │ 学历（专业） │ │ 执业资格/技术职称 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼───┼─────────┼───────┼───────────┼──────┤
│质量负责│ │ 学历（专业） │ │ 执业资格/技术职称 │ │
│ 人 │ ├─────────┴───────┼───────────┴──────┤
│ │ │ 从事药品质量管理工作年限 │ │
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│ 联系人 │ │ 电话 │ │ 邮政编码 │ │
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│人│职工│ 药学及药学相关专业技术人员数 │
│员│总数├─┬─┬─┬───────┬─┬─┬───────────┬───────┬──┤
│情│ │执│从│主│ 副主任药师 │主│药│ 药士 │药学及相关专业│药学│
│况│ │业│业│任│ │管│师│ │中专以上（含）│相关│
│ │ │药│药│药│ │药│ │ │ 学历 │专业│
│ │ │师│师│师│ │师│ │ │ │职称│
│ ├──┼─┼─┼─┼───────┼─┼─┼───────────┼───────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│硬│ 营业场所面积（㎡） │ 办公用房面积（㎡） │ 仓库面积（㎡） │
│件├────────────┼───────────────┼──────────────┤
│设│ 设施设备 │ 设施设备 │设施设备 │
│施├────────────┼───────────────┼──────────────┤
│设│ │ │ │
│备│ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴────────────┴───────────────┴──────────────┘
