填表人：
监理项目负责人： 监理单位（盖章）
施工项目负责人：
年 月 日
附件三：
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（一式四联）
见证取样记录
工程名称：
样品名称： 出厂编号或批号：
取样部位：
取样数量： 代表批量：
生产厂家： 生产日期：
取样地点： 取样日期：
封样设施： 封样人员：
见证记录：
见证员签字： 见证员合格证号：
取样员签字： 取样员合格证号：
见证检测单位：（签章） 接收人： 接收日期：
记录日期： 年 月 日
见证取样记录
填表说明：
1、施工过程中，应由施工单位取样人员通知监理（建设）单位见证人在现场进行见证原材料的取样和试件封样并共同送至见证检测单位。
2、有见证取样的项目，凡未按规定送检或送检次数达不到要求的，其工程质量应由有相应资质的检测单位进行检测鉴定。
3、在施工过程中，见证人员应按照见证取样和送检计划报表，对施工现场的取样和送检进行见证，并由见证人、取样人签字。见证人应制作见证记录，并归入施工技术档案。
见证取样记录应一式四联，经见证检测单位签收盖章后，分别交给施工单位、监理（建设）单位、见证检测单位、工程质量监督机构，归入施工技术档案。
4、下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检：
1）用于承重结构的混凝土试块（包括同条件养护试块）；
2）用于承重墙体的砌筑砂浆试块；
3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件；
4）用于承重墙的砖和混凝土小型砌块；
5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；
6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂（每品种、一个验收批至少要保证一组见证试件）；
7）用于地下、屋面、厕浴间使用的防水材料（每品种、一个验收批至少要保证一组见证试件）；
8）国家规定必须实行见证取样和送检的试块、试件和材料；
