附件2
汽车加油（气）站采用阻隔防爆技术改造工程安全验收备案证明
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│ 单位名称 │ │
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│ 单位地址 │ │单位负责人 │ │
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│ 储罐数量 │实有数 个 需改造数 个 │
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│ 施工单位 │ │
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│ 阻隔防爆材料 │ │
│ 生产单位 │ │
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│ 备案需提交的文件、资料 │
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│序号│ 文 件 、 资 料 名 称 │ 页数 │
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│ 1 │阻隔防爆材料经省级以上科技管理部门技术鉴定的证明材料或被国家安监总局│ │
│ │列入《安全生产重点推广技术目录》的证明材料（复印件） │ │
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│ 2 │具备产品质量监测能力的法定检测机构或权威的科研院校出具的产品质量合格│ │
│ │证明材料（复印件） │ │
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│ 3 │经监理单位认可的施工方案（复印件） │ │
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│ 4 │监理单位对施工过程的记录（复印件） │ │
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│ 5 │经业主单位、施工单位和监理单位三方共同验收合格的验收文件 │ │
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│备案部门意见： │
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│ │
│年 月 日（盖章） │
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