山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》的通知
(鲁卫医发〔2007〕7号)
各市卫生局，省（部）属医疗卫生单位，大企业卫生处：
自2006年7月卫生部第48号令《
医院感染管理办法》（以下简称
《办法》）发布以来，各级卫生行政部门和医疗机构在加强医院感染组织建设、控制重点科室医院感染、做好消毒隔离防护、开展全员培训等方面做了大量工作，取得了明显成效。但仍存在一些问题和薄弱环节，如有的市及医疗机构对医院感染管理工作重要性认识不足、组织体系不健全、监测方法滞后、监督管理不到位等，在一定程度上影响了医疗安全和医务人员的职业健康。为切实加强全省医院感染管理工作，保障医疗安全，现就进一步贯彻落实
《办法》提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、提高认识，加强领导。医院感染与医疗质量密切相关，直接影响到患者安全和医务人员的健康。
《办法》对各级卫生行政部门和医疗机构在医院感染组织建设、预防控制、人员培训、监督管理等方面的职责任务做出了明确规定，是今后一段时间我省加强和规范医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全的重要依据。各市各单位要高度重视
《办法》的贯彻落实，将医院感染管理作为医政和医院管理重点任务纳入议事日程，制订工作措施，及时研究解决医院感染管理的重大问题。各级各类医疗机构要建立医院感染管理委员会-院感科-临床科室专（兼）职人员三级管理体制，实行责任制管理，并将医院感染纳入医疗质量考核指标。配备足够的人力、设施，保障医院感染管理工作顺利开展。要加大
《办法》宣传力度，组织全体医务人员认真学习领会，提高依法执业的自觉性，为
《办法》的贯彻落实提供良好的环境和条件。
二、健全组织，落实制度。100张住院床位以上的医院设立院长（分管院长）担任的医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，100张住院床位以下的医院应当指定分管部门，其他医疗机构应当有专（兼）职人员。医院感染管理科主任要具有副高以上职称，或者由具有公共卫生管理知识的临床科室负责人担（兼）任；管理队伍中必须配备临床专业、公共卫生管理专业人员。要修订完善岗位职责、规章制度和工作规范，严格技术操作规范和工作标准。建立医院感染监测书面反馈制度，医务、护理、临床科室、临床检验、药事管理、后勤管理等部门归口落实反馈意见，协助配合做好工作。我厅成立山东省医院感染预防与控制专家组（附件1），负责指导全省医院感染预防与控制的技术性工作，原鲁卫医发[2001]47号《关于公布省医院感染管理专家咨询委员会成员名单的通知》自行废止。
三、加强重点环节监测，预防和控制医院感染发生。医院感染监测是掌握医院感染危险因素，预防控制医院感染发生的关键环节。各医疗机构都要建立有效的医院感染监测制度，根据监测结果及时实施预防与控制措施，减少医源性疾病和医院感染事件的发生。新建医院或未开展过医院感染监测的医院，要首先开展全院性医院感染监测，建立医院感染发生率底线，监测工作应连续且不低于两年。已经开展监测两年以上的医院，除每年做一次现患率调查外，应集中精力开展目标性监测。自2007年起，三级医院必须对中心ICU（或两个专科ICU）的所有病人开展呼吸机相关性肺炎、泌尿道插管相关的泌尿道感染和动静脉插管相关的血流感染的目标性监测；对神经外科的所有住院病人开展手术切口和神经系统感染的目标性监测。二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1个科室开展目标性监测；在神经外、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。经审批同意开展器官移植的医疗机构必须对所有器官移植病人开展目标性监测。各级各类医疗机构在开展上述工作的基础上，可根据近三年医院感染监测结果有针对性地选择其他科室开展目标性监测。我厅组织制定了外科手术切口感染目标性监测方案（附件2）、ICU医院感染目标性监测方案（附件3），供各单位参考执行。
改进环境卫生学监测。医疗机构重点科室如血液透析室、内镜室、口腔科、重症监护室、器官移植病房、血液病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、中心供应室、产房、介入中心、急诊科和临床实验室等部门要按照要求落实空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测频次（附件4）。普通临床科室原则上不再开展常规监测，当遇到医院感染可能出现暴发时要及时进行监测。
