填报人： 联系电话：
说明：本表中“申请对象类别”指以下四类情况的退休人员：一是指社会申办退休孤寡人员；二是指社会申办退休1-4级精神病人员；三是指社会申办退休1-4级伤残人员；四是指移交后新增特殊人员。
表三
社会申办退休特殊人员和移交后新增特殊人员管理服务费申请汇总表
（ 年度）
单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
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│序│ 区退管办（全称） │申请人│ 申请对象类别 │人均标│服务费金│区级分担│市级分担│ 备 注 │
│号│ │ 数 ├──┬──┬──┬──┤ 准 │额合计( │额（20% │额（80% │ │
│ │ │ │ 一 │ 二 │ 三 │ 四 │（100 │ 元) │ ） │ ） │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ 元） │ │ │ │ │
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│市退管办意见： │市财政局意见： │
│该项资金总额： │ │
│ 元。 │ │
│大 写： │复核人： │
│经手人： │审批人： │
│审批人： │年 月 日（盖章） │
│年 月 日（盖章） │ │
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