附件2
江苏省职业病诊断鉴定专家申请表
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│ 姓名 │ │ 籍贯 │ │性别│ │贴│
├────┼───┼───┼───┼──┼───┤照│
│ 职称 │ │ 毕业 │ │学历│ │片│
│ 职务 │ │ 院校 │ │ / │ │处│
│ │ │ │ │学位│ │ │
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│出生年月│ │工作单│ │ │
│ │ │ 位 │ │ │
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│单位地址│ │ 邮编 │ │ │
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│办公电话│ │住宅电│ │移动电│ │
│ │ │ 话 │ │ 话 │ │
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│ 传 真 │ │电子邮│ │
│ │ │ 件 │ │
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│所学专业│ │ 现从事专业 │ │
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│申请专业│□1、尘肺 □2、中毒（含职业中毒、物理因 │
│ │素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和│
│ │其他职业病） □3、职业放射性疾病 □4、职│
│ │业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 □5、职 │
│ │业卫生现场 │
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│ 主要业务工作经历简介（300字内） │
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│ │
│ │
│ 申请人签名： │
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│所附资料清单│□1、执业医师资格证书(复印件) □2 │
│ │、执业医师执业证书(复印件) │
│ │□3、专业技术职务聘任书(复印件) □4│
│ │、专业技术职务任职资格批准书(复印件)│
│ │□5、培训考试合格证 □6、其他有关 │
│ │资料： │
│ │ │
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│所在单位意见： │
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│ 盖章 │
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│ 年 月 日 │
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│市卫生局意见： │
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│ 盖章 │
│ │
│ 年 月 日 │
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│省卫生厅意见： │
│ │
│ 盖章 │
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│ 年 月 日 │
│ │
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