注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2. “人员类别”填写“老年人、学生儿童”等。
3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
附件6：
北京市城镇居民大病医疗保险
大额医疗费用手工报销申报表
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│报销区县 │ │
├──────────────┼─────────────────────────┤
│姓名 │ │
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│身份证号/手册号 │ │
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│病案号 │ │
├──────────────┼─────────────────────────┤
│主要诊断 │ │
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│就诊医院 │ │
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│出入院日期 │ │
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│医疗费用总金额 │ │
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│大病基金支付金额 │ │
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│自付一金额 │ │
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│自付二金额 │ │
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│自费金额 │ │
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│拒付金额 │ │
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│全额垫付原因 │ │
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