附件5：
北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单
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│ │ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
│ ├───────────┼────────┴─────┴─────┼────────┼────┤
│ │ 身份证号码 │ │ 人员类别 │ │
│ ├────────┬──┴────────────────────┴────────┴────┤
│ │ 诊断 │1 │
│医│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │ │2 │
│ ├────────┼────────┬─────┬───────────┬────────┬─┤
│院│确诊时间 │ │确诊医院 │ │曾有特殊病种费用│有│
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │无│
│意├────────┴──┬─────┴─────┴───────────┴────────┴─┤
│ │ 特殊病种手术 │手术名称 │
│ │ ├──────────────────────────────────┤
│见│ │手术时间 │
│ ├───────────┴─────────────────┬────────────────┤
│ │确诊诊断证明： │既往史： │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ ├─────────────────────────────┴────────────────┤
│ │ 医生签字： 年 月 日│
│ ├─────┬────────┬──────────────┬────────┬───────┤
│ │ 治 │ 放化疗 │ │ 血友病 │ │
│ │ 疗 ├────────┼──────────────┼────────┼───────┤
│ │ 方 │ 肾透析 │ │ 再障 │ │
│ │ 案 ├────────┼──────────────┼────────┴───────┤
│ │ │ 服抗排异药物 │定 额 │定额生效日： 年 月 日 │
│ │ │ │非定额 │ │
│ ├─────┴────────┴──────────────┴────────────────┤
│ │医保办意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │经办人签字： 盖章 年 月 日 │
├─┼──────────────────────────────────────────────┤
│个│ │
│人│ 本人患 疾病，申请在 医院治疗。 │
│申│ │
│请│ │
│ │本人签字： 年 月 日 │
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│学│ │
│校│ │
│意│ │
│见│经办人签字： 盖章 年 月 日 │
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│区县医保│ │
│经办机构│批准期限自 年 月 日至 年 月 日 │
│ 意见 │ │
│ │ 经办人签字： 盖章 年 月 日 │
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