填表人： 联系电话：
注：本表一式两份，定点医疗机构和经办机构各存一份
附件4：
北京市城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │人员类│ │
│ │ │ │ │ │ │ 别 │ │
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│ 身份证号码 │ │
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│ 本市住址 │ │ 联系人 │ │联系电│ │
│ │ │ │ │ 话 │ │
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│ 本市定点医院 │ │医院级│ │
│ │ │ 别 │ │
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│ 居外通讯地址 │ │
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│ 居外联系人 │ │ 联系电话 │ │居外邮│ │
│ │ │ │ │ 编 │ │
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│ 异地定点医院 │ 医院级别 │ 地址 │ 邮编 │
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│ 1 │ │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │ │
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│异地医保部门意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 经办人签字： 盖章 年 月 日 │
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│本人申请： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 本人签字： 年 月 日 │
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│区、县医保经办机构意见： │
│ │
│ 批准期限： 年 月 日 至 年 月 日 │
│ │
│ │
│ 经办人签字： 盖章 年 月 日 │
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