北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇七年六月二十七日
附件：
北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明
有效期自： 年 月 日
至： 年 月 日 编号：
参保人员因进行医疗费用申报，《北京市医疗保险手册》在本区（县）医保经办机构或定点医疗机构留存，特此证明。
参保人员持此证明与《居民身份证》同时使用时，与《北京市医疗保险手册》具有同等效力。
此证明限门（急）诊就医使用，住院使用无效。
┌─────┬──────┬───────────────────────────┐
│ 姓 名 │ │医保手册号 │
├─────┼──────┼───────────────────────────┤
│ 性 别 │ │单位社保号 │
├─────┼──────┼───────────────────────────┤
│ 年 龄 │ │单位名称 │
├─────┼──────┼───────────────────────────┤
│ 身 份 │ │身份证号 │
├─────┴──────┼───────────────────────────┤
│定点医疗机构一 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│定点医疗机构二 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│定点医疗机构三 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│定点医疗机构四 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│定点医疗机构五 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│特殊病定点机构 │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│特殊病 │ │
└────────────┴───────────────────────────┘
