附件2：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　样品编号：

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│ 样品名称：　　　　　　品种　　　　　收获时间　　　年　　 月　　　日　　　　　　│
│扦样地点：　　　 市　 县　乡　村　　　　　扦样户数：户　　　　　　　　　　　　　│
│种植面积：　　 亩　　　　　　产量：吨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│扦样时间：年月日　　　扦样人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│施用主要农药名称、次数及时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│可能受到哪些重金属污染：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│收获期间是否连阴雨：收获粮食水分是否偏高：生产过程中是否发生过比较严重的病虫害：│
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