文本格式三

　　申　请　人

　　拟执业机构

　　填 表 时 间







　　一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
　　二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
　　三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
　　四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
　　五、本表一式两份。同时报送电子版。

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│　　姓名　　│　　　　│性别　│　　　　│出生年月　　│　　　　│　　　　　照片　　　　│
├──────┼────┼───┼────┼──────┼────┤　　　（2寸免冠彩照） │
│　　籍贯　　│　　　　│民族　│　　　　│　党派　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　身份证号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　联系电话　│　　　　　　　　│邮编　　│　　　　　　│电子　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　│信箱　　│　　　　　　　　　　　│
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│　技术职称　│　　　　　　　　　　　　　│执业资格　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　毕业院校　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│学 历　　　 │　　　　│
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│　住　　　　所　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申请执业类别　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 主要工作经历（与司法鉴定相关）　　　　　　　　　　　　 │
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│　起止时间　│ 单　位　　　　 │　 从事何种专业技术工作　　　　 │　　专业技术职务资格　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│兼 职人员 所│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│在单位 意 见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　（公 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│ 负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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│拟执业机构意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│（公 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│ 负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日 │
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　初审意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│区县（市）司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　法局　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│（公 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　 日　 │
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　审核意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│重庆市司法局│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│（公 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　│负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　 日　 │
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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