二、申请机构经营情况
年门急诊人次： （人） 出院人数： （人）
年住院手术例数： （人次） 门诊手术例数： （人次）
编制床位： （张） 实际开放床位： （张）
年住院床日： （床日） 病床使用率： （%）
年业务收入： （万元） 百元固定资产医疗收入： （元）
资产负债率： （%） 专用基金： （万元）
三、装备设备类型、价格和资金来源：
1、装备设备名称： 型号： 生产厂商：
主要性能：
2、设备购置价格： （万元） 购置时间： 年 月 日
3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）
四、医院相关技术人员配备情况：
1、使用此类大型医用设备的医师 人；技师、物理师人数： 人，
2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。
3、工作人员相关情况：
技术职称 姓 名 性 别 出生年月 学 历 是否取得上岗证书 上岗证注册服务单位 备注
五、乙类大型医用设备相关信息
X线电子计算机断层扫描装置（CT） 医用磁共振成像设备（MRI）
常规X线装备年代： 年 常规X线装备年代： 年
普通超声装备年代： 年 普通超声装备年代： 年
X光年摄片量： 张/年 CT装备年代： 年
医用电子直线加速器（LA） CT年检查治疗人次： 人次
肿瘤科或放疗科设立年代： 年 CT年开机率：
肿瘤疾病年诊疗人次： 人次 CT年阳检率：
肿瘤疾病年出院人次： 人次
800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）
心血管内、外科设立年代： 年 核医学科（同位素室）设立年代： 年
