注：隶属：按中央在陕、省属、市属、县属及其他填写。
性质：按国有非国有填写。类型：按生产性企业、经营性企业填写。
本表一式四联
附表3： 企业动用安全生产风险抵押金申请表
┌────┬──┬───────────────────────────────────┬───────────┬──────┐
│ 企 │名称│ │ 主要负责人 │ │
│ ├──┼───────────────────────────────────┼───────────┼──────┤
│ 业 │地址│ │ 邮政编码 │ │
│ ├──┴───────────┬───────────────────────┼───────────┼──────┤
│ │ 企业法定代表人及电话 │ │ 企业财务负责人及电话 │ │
│ ├──┬───────────┴───────────────────────┼───────────┼──────┤
│ │行业│ │ 企业规模 │ │
│ │ │ ├───────────┼──────┤
│ │ │ │ 企业隶属 │ │
├────┼──┴─────┬───────────────────────┬─────┴─────┬─────┴──────┤
│ 风 险 │ 存储金额 │ │ 开户行 │ │
│ 抵押金 │ │ │ 开户帐号 │ │
├────┼────────┴───────────┬───────────┴─────┬─────┴─────┬──────┤
│生产安全│ 事故发生时间 │ │ 事故发生地点 │ │
│事故情况├────────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────┤
│ │ 事故死亡人数 │ │ 事故受伤人数 │ │
│ ├────────────────────┼─────────────────┴───────────┴──────┤
│ │ 直接经济损失 │ │
├────┼────────────────────┴─────┬───────────┬──────────────────┤
│申请使用│人民币 │ 风险抵押金 │ │
│风险抵押│（大写） │ 用 途 │ │
│ 金金额 │￥： │ │ │
├────┼──────────────────────────┴───────────┴──────────────────┤
│ 企业 │主要负责人（签字） │
│ 意见 │ │
│ │ （公章） │
│ │ 年 月 日 │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│核定运用│安全生产监管部门 │
│风险抵押│负责人： │
│ 金数额 │经办人： │
│ │ （公章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │财政部门 │
│ │负责人： │
│ │经办人： │
│ │ （公章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
