注：企业规模同时满足表中各项条件的下限指标，否则下划一档。
附表2： 企业安全生产风险抵押金存储金额核定表
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│ 企 │ 名称 │ │ 企业法定代表人及电话 │ │
│ ├─────────────┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┤
│ 业 │ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────────────┴─────────────┬────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ 财务负责人及电话 │ │ 隶 属 │ │
│ ├─────────────┬─────────────┴────────────┴─────────────┴────────┤
│ │ 类型 │ │
│ ├─────────────┴──────┬───────────────────┬─────────────┬────────┤
│ │ 上年固定资产总额 │ │ 上年销售额 │ │
│ │ （万元） │ │ （万元） │ │
│ │ │ ├─────────────┼────────┤
│ │ │ │ 从业人数（人） │ │
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│ 企业申报风险抵押金数额 │企业意见 │ │
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│ 负责人 │ │ 开户行 │ │
│ （签字） │ │ 开户帐号 │ │
│ │ 公章 │ │ │
│ │ 年 月 日 │ │ │
│ │ │ │ │
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│ 企业风险抵押核定金额数 │人民币大写 │
│ （万元） │￥： │
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│ 审核意见 │安全生产监管部门 │
│ │负责人： │
│ │经办人： │
│ │ （公章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │财政部门 │
│ │负责人： │
│ │经办人： │
│ │ （公章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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