单位经办人： 社保经办机构登记岗：
单位负责人： 社保经办机构（盖章）：
填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日
填表说明：1.此表由街道社保所填报两份，街道社保所与社保经办机构登记岗各留存一份。每月25日前到社保经办机构办理减员手续。
2.在“个人缴费（含恢复）原因”栏内，请按照以下分类填写编码：
┌────┬──────────────┬────┬────────────────┐
│ 1 │外区转入 │ 2 │本区调入 │
└────┴──────────────┴────┴────────────────┘
附件十一：
医疗保险注销登记申请表
单位公章：
┌─────┬──────────────────────────────────┐
│ 单位名称 │ │
│ │ │
├─────┴───────────┬──────────────────────┤
│ 社会保险登记证编码 │ │
│ │ │
├─────┬───────────┴──────────────────────┤
│ 注 │1.破产（ ） │
│ 销 │ 2.关闭（ ） │
│ 原 │ 3.撤销（ ） │
│ 因 ├──────────────────────────────────┤
│ │4.解散（ ） │
│ │ 5.被兼合并（ ） │
│ │ 6.清算（ ） │
│ ├──────────────────────────────────┤
│ │7.出卖（ ） │
│ │ 8.出售（ ） │
│ ├──────────────────────────────────┤
│ │9.转往外埠（ ） │
│ │ 10.其它（ ） │
├─────┴─────┬────────────────────────────┤
│ 申请注销日期 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 社会保险 │ │
│ 经办机构意见 │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │登记岗： 年 月 日 │
└───────────┴────────────────────────────┘
单位经办人： 社保经办机构登记岗：
单位负责人： 社保经办机构（盖章）：
报送日期： 年 月 日 审核日期 年 月 日
备注：1.此表由单位填报一份。
2.填“注销原因”栏时，在相应原因的括号内打“√”。
附件十二：
北京市城镇无医疗保障老年人参加城镇居民大病医疗保险申请表
┌───────────────┬────────┬─────────┬────────────┐
│ 姓 名 │ │ 公民身份号码 │ │
├───────────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ 性 别 │ │ 出 生 日 期 │ │
├───────────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ 户口性质 │ │ 户口所在区县名称 │ │
├───────────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ 户口所在街道(乡镇）名称 │ │ 参保人电话 │ │
├───────────────┼────────┼─────────┼──────┬─────┤
│ 居住地地址 │ │ │ 居住地邮编 │ │
├───────────────┴──┬─────┼─────────┴──────┼─────┤
│目前是否享受北京市公费医疗待 │ 是□ │目前是否享受北京市城镇职工基 │ 是□ │
│ │ │ │ │
│遇 │ │本医疗保险待遇 │ │
│ ├─────┤ ├─────┤
│ │ 否□ │ │ 否□ │
├──────────────────┼─────┼────────────────┼─────┤
│是否是在外地办理退休手续并享 │ 是□ │是否是按照本市征地转非有关规 │ 是□ │
│ │ │ │ │
│受当地城镇职工医疗保障待遇, │ │定办理转非手续,并交民政部门 │ │
│ ├─────┤ ├─────┤
│回京且取得本市非农业户籍的人员 │ 否□ │管理的超转人员 │ 否□ │
├──────────────────┼─────┼────────────────┼─────┤
│目前是否是享受城市居民最低 │ 是□ │目前是否是享受城市居民生活困 │ 是□ │
│生活保障待遇人员 │ │难补助待遇人员 │ │
│ ├─────┤ ├─────┤
│ │ 否□ │ │ 否□ │
├──────────────────┼─────┼────────────────┼─────┤
│是否是参照本市城市特困人员医 │ 是□ │是否是参照本市城市特困人员医 │ 是□ │
├──────────────────┤ ├────────────────┤ │
│疗救助暂行办法享受医疗待遇的 │ │疗救助暂行办法享受医疗待遇的 │ │
├──────────────────┼─────┼────────────────┼─────┤
│退养人员 │ 否□ │退离居委会老积极分子 │ 否□ │
├──────────────────┼─────┼─────────┬──────┴─────┤
│ 申请人签字或盖章 │ │ 填表日期 │年 月 日 │
└──────────────────┴─────┴─────────┴────────────┘
注：请申请人在相关提问内容中的“是”或“否”的空格内打“√”。
附件十三：
享受城镇居民大病医疗保险财政补助人员名册
社会保险登记证编码 年度
单位名称
┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 公民身份号码 │ 姓名 │ 性别 │ 享受医疗财政补助标识 ┃
┠──────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠──────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠──────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠──────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠──────────────┼─────────┼──────┼────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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