缴费单位经办人签字（盖章）： 缴费单位负责人签字（盖章）：
缴费单位公章：
附件五：
学生儿童缴纳城镇居民大病医疗保险费情况表
医保年度
社会保险登记证编码 缴费地区
┌───────┬──────────────────────────────────┐
│ 缴费单位名称 │ │
├───────┼───────────────┬─────────┬────────┤
│ 学校类别 │ │ 学校举办者 │ │
├───────┼──────┬────────┼─────────┴────────┤
│ 实缴人数 │ │ 实缴金额 │ │
├───────┼──────┼────────┼──────────────────┤
│ 应缴人数 │ │ 应缴金额 │ │
├───────┼──────┼────────┼──────────────────┤
│ 未缴人数 │ │ 未缴金额 │ │
└───────┴──────┴────────┴──────────────────┘
缴费单位经办人（章）： 缴费单位负责人（章）：
社保经办机构经办人（章）： 社保经办机构（业务专用章）：
日期：
学生儿童缴纳城镇居民大病医疗保险费情况表
医保年度
社保登记证编码 缴费地区
┌───────┬──────────────────────────────────┐
│ 缴费单位名称 │ │
├───────┼───────────────┬─────────┬────────┤
│ 学校类别 │ │ 学校举办者 │ │
├───────┼──────┬────────┼─────────┴────────┤
│ 实缴人数 │ │ 实缴金额 │ │
├───────┼──────┼────────┼──────────────────┤
│ 应缴人数 │ │ 应缴金额 │ │
├───────┼──────┼────────┼──────────────────┤
│ 未缴人数 │ │ 未缴金额 │ │
└───────┴──────┴────────┴──────────────────┘
缴费单位经办人（章）： 缴费单位负责人（章）：
社保经办机构经办人（章）： 社保经办机构财务经办人（章）：
社保经办机构（业务专用章）： 日期：
附件六：
委托银行代扣代缴城镇居民大病医疗保险费申请表
┌────┬────────────────────┬──────┬────────────┐
│单位名称│ │社保登记证编│ │
│ │ │ 码 │ │
├────┼───────┬─────┬──────┴──────┼──────────┬─┤
│ 姓名 │ │公民身份号│ │ 性别 │ │
│ │ │ 码 │ │ │ │
├────┼───────┴─────┼──────┬──────┼──────────┼─┤
│居住地地│ │ 邮政编码 │ │ 联系电话 │ │
│ 址 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┴──────┴──────┴──────────┴─┤
│ 缴费对 │ 选择了具体的“缴费对象”后,在相应的栏目内填写相关内容 │
│象 │ │
├────┼────────────────────────────────────────┤
│参 │ 扣款银行选择以下其中一家,请在□中打“√”,并如实填写银行卡号(账号) │
│ 保 ├────────────────────────────────────────┤
│ │ 1.北京银行《京卡》(借记卡) □ 银行卡号: │
│人 ├────────────────────────────────────────┤
│ 自 │ 2.北京邮政储蓄银行《邮政储蓄存折》 □ 邮政储蓄账号: │
│ ├────────────────────────────────────────┤
│ 交 │ 3.交通银行北京分行《太平洋卡》(借记卡) □ 银行卡号: │
├────┼───────┬─────┬──────┬──────┬──────────┬─┤
│参 │参保人亲属姓名│ │参保人亲属性│ │ 与参保人关系 │ │
│ 保 │ │ │ 别 │ │ │ │
│ ├───────┼─────┴──────┼──────┼──────────┴─┤
│ 人 │参保人亲属公民│ │参保人亲属 │ │
│ │ 身│ │ 联系电话 │ │
│亲 │ 份证号码 │ │ │ │
│ 属 ├───────┴────────────┴──────┴────────────┤
│ │ 扣款银行选择以下其中一家,请在□中打“√”,并如实填写银行卡号(账号) │
│ 代 ├────────────────────────────────────────┤
│ │ 1.北京银行《京卡》(借记卡) □ 银行卡号: │
│ 缴 ├────────────────────────────────────────┤
│ │ 2.北京邮政储蓄银行《邮政储蓄存折》 □ 邮政储蓄账号: │
│ ├────────────────────────────────────────┤
│ │ 3.交通银行北京分行《太平洋卡》(借记卡) □ 银行卡号: │
└────┴────────────────────────────────────────┘
备注：“与参保人关系”一栏请选择以下其中一项：夫妻、父子、母子、祖孙、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他
参 保 人 签 字 ： 社 保 经 办 机 构 经 办 人（签字）：
参 保 人 亲 属 签 字 ： 年 月 日
附件七：
医疗保险单位信息变更表
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码：
┌────────────────────┬────────────────────┐
│原 登 │变 更 事 项 │
│ 记 事 项 │ │
├────────────────────┼────────────────────┤
│单位名称 │单位名称 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│单位简称 │单位简称 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│单位住所（地址） │单位住所（地址） │
├────────────────────┼────────────────────┤
│邮编 电话 │邮编 电话 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│单位类别 组织机构代码 │单位类别 组织机构代码 │
├──────┬─────────────┼──────┬─────────────┤
│法定代表人 │姓名 │法定代表人 │姓名 │
│（负责人） ├─────────────┤（负责人） ├─────────────┤
│ │电话 │ │电话 │
├──────┼─────────────┼──────┼─────────────┤
│缴费单位 │姓名 │缴费单位 │姓名 │
│专管员 ├─────────────┤专管员 ├─────────────┤
│ │电话 │ │电话 │
├──────┴─────────────┼──────┴─────────────┤
│单位类型 经济类型 │单位类型 经济类型 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│隶属关系 │隶属关系 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│行业性质 行业代码 │行业性质 行业代码 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│主管部门或总机构 │主管部门或总机构 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│开户银行与行号 │开户银行与行号 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│户名 │户名 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│银行基本账号 │银行基本账号 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│主管部门 │主管部门 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│学校类别 │学校类别 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│学校举办者 │学校举办者 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│工商注册地址 │工商注册地址 │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
├─────────────┬──────┴────────────────────┤
│社会保险经办 │ │
│机构审核意见 │ │
└─────────────┴───────────────────────────┘
