参 保 人 签 字： 街道社保所经办人签字：
参保人亲属签字：
填报日期： 年 月 日
附件三：
单位参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
（学校与托幼园所专用）
社会保险登记证编码： 出表日期： 年 月 日
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│ 缴费单位名称 │ │
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│ 电 话 │ │
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│ 单位住所(地址） │ │
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│ 邮 编 │ │
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│ 单位类型 │ │ 隶属关系 │ │
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│工 商登 记执 照信 息│ 执照种类 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 执照号码 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 发照日期 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 有效期限 │ │
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│ 批 准成 立信 息 │ 批准单位 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 批准日期 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 批准文号 │ │
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│ 法定代表人或负责人 │ 姓 名 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 身份证号 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 电 话 │ │
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│ 缴 费单 位专管员 │ 姓 名 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 所在部门 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 电 话 │ │
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│ 学校类别 │ │ 学校举办者 │ │
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│ 主管部门或总机构 │ │
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│ 单 位 简 称 │ │ 单位类别 │ │
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│ 缴费开户银行行号 │ │
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│ 缴费银行户名 │ │
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│ 缴费银行基本账号 │ │
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│ 工商注册地址 │ │
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│ 经 济 类 型 │ │组织机构代码 │ │
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│ 社保登记机构 │ │ 登记证发证日期 │ │
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│ 行业性质 │ │ 行业代码 │ │
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│ 所属行政区 │ │ 缴费地区 │ │
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│ 单 位 传 真 │ │ 单位网址 │ │
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│ 单位电子邮件地址 │ │
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缴费单位经办人签字（盖章）： 缴费单位负责人签字（盖章）：
缴费单位公章：
附件四：
单位参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
（街道医保代理处专用）
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│社会保险登记证编码：│ │出表日期：│ 年 月 日 │
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│ 缴费单位名称 │ │
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│ 电 话 │ │
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│ 单位住所(地址） │ │
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│ 邮 编 │ │
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│ 法定代表人或负责人 │ 姓 名 │ │
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│ │ 身份证号 │ │
│ ├─────────────┼────────────────┤
│ │ 电 话 │ │
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│ 缴 费单 位专管员 │ 姓 名 │ │
│ ├─────────────┼────────────────┤
│ │ 所在部门 │ │
│ ├─────────────┼────────────────┤
│ │ 电 话 │ │
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│ 单位类型 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 隶属关系 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 主管部门或总机构 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 单 位 简 称 │ │
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│ 单位类别 │ │
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│ 缴费开户银行行号 │ │
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│ 缴费银行户名 │ │
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│ 缴费银行基本账号 │ │
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│ 社保登记机构 │ │
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│ 登记证发证日期 │ │
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│ 行业性质 │ │
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│ 行业代码 │ │
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│ 所属行政区 │ │
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│ 缴 费 地 区 │ │
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│ 单 位 传 真 │ │
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│ 单 位 网 址 │ │
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│ 单位电子邮件地址 │ │
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