请区（县）卫生行政部门将本通知转发至辖区内各医疗机构。


　　处方样张

┌───────────────────────────────────┬────┐
│No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│
├───────────────────────────────────┴────┤
│　　　　　　　　　　　　　　 * * * * * *医院 处方笺　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│姓名：　　　　　　　　　　　　 性别：□男 □女　　　　　 年龄：　　　　 岁　　　│
│联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│费别：□医保　□非医保　　　　 医保/就诊卡号：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│门诊/住院病历号：　　　　　　　　　　　科别/病区-床位号：　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│临床诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│皮试结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 开具日期：　　 年　月　日　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│Rp　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│审核：　　　　　 调配：　　　　　　　　　　　　　　 医师：　　　　　　　　　　　│
│核对、发药：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 药品金额（元）　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

第 [1] [2] 页 共[3]页