附表三：
部分化学药品未列剂型、规格最高零售价格表
金额单位：元
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│ 序 │ 药品通用 │ 剂 型 │ 规 格 │ 计价 │ 最高零 │ 备 注 │
│ 号 │ 名 称 │ │ │ 单位 │ 售价格 │ │
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│ 1 │ 吡罗昔康 │ 贴剂 │ 48mg*3贴 │ 盒 │ 58.8 │ │
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│ 2 │ 阿奇霉素 │ 软胶囊 │ 125mg*6粒 │ 盒(瓶) │ 20.0 │ │
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│ │ 阿奇霉素 │ 软胶囊 │ 125mg*12粒 │ 盒(瓶) │ 39.0 │ │
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│ 3 │ 兰索拉唑 │ 口崩片 │ 15mg*10片 │ 盒(瓶) │ 87.1 │天津武田药品有限公司│
│ │ │ │ │ │ │ ,商品名普托平 │
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│ │ 兰索拉唑 │ 口崩片 │ 30mg*10片 │ 盒(瓶) │ 148.0 │天津武田药品有限公司│
│ │ │ │ │ │ │ ,商品名普托平 │
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│ 4 │ 头孢克肟 │ 分散片 │ 50mg*6片 │ 盒(瓶) │ 21.4 │ │
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│ 5 │ 氟达拉滨 │ 片剂 │ 10mg*20片 │ 盒(瓶) │ 8960.0 │ │
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│ 6 │ 替米沙坦 │ 片剂 │ 40mg*28片 │ 盒(瓶) │ 79.0 │ │
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│ 7 │ 格列美脲 │ 滴丸 │ 1mg*20粒 │ 盒(瓶) │ 40.7 │ │
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│ │ 格列美脲 │ 滴丸 │ 1mg*40粒 │ 盒(瓶) │ 79.3 │ │
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│ 8 │ 枯草杆菌、 │ 肠溶胶囊 │ 250mg*10 │盒（瓶）│ 16.4 │ │
│ │ 肠球菌二联活菌 │ │ │ │ │ │
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│ 9 │复方氨基酸18(18AA-│ 注射剂 │ 21.25g:250ml │ 袋 │ 44.0 │ 广东大冢, │
│ │ II) │ │ │ │ │ 聚乙烯五层共挤膜 │
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│ │复方氨基酸18(18AA-│ 注射剂 │ 42.5g:500ml │ 袋 │ 70.4 │ 广东大冢, │
│ │ II) │ │ │ │ │ 聚乙烯五层共挤膜 │
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│ 10 │ 噻吗洛尔 │ 滴眼剂 │5ml：12.5mg，硬塑管,│ 支 │ 12.9 │ │
│ │ │ │ 含玻璃质酸钠 │ │ │ │
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│ 11 │ 托吡卡胺 │ 滴眼剂 │6ml:30mg，硬塑管,含 │ 支 │ 10.4 │ │
│ │ │ │ 玻璃质酸钠 │ │ │ │
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│ 12 │ 格列喹酮 │ 胶囊 │ 30mg*60粒 │ 盒(瓶) │ 59.7 │ │
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│ 13 │ 碘帕醇 │ 注射剂 │ 60g(I):200ml │ 瓶 │ 602 │上海博莱科信谊药业有│
│ │ │ │ │ │ │ 限责任公司 │
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│ │ 碘帕醇 │ 注射剂 │ 74g(I):200ml │ 瓶 │ 726 │上海博莱科信谊药业有│
│ │ │ │ │ │ │ 限责任公司 │
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│ 14 │ 克霉唑 │ 阴道片 │ 0.5g*2片 │ 盒 │ 25 │ │
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│ 15 │ 葡萄糖 │ 注射剂 │ 100ml:50g │ 瓶 │ 9.5 │ │
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│ │ 葡萄糖 │ 注射剂 │ 250ml:125g │ 瓶 │ 9.8 │ │
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│ │ 葡萄糖 │ 注射剂 │1000ml(软袋,双阀,双 │ 袋 │ 15.2 │ │
│ │ │ │ 层无菌包装) │ │ │ │
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│ 16 │ 氯化钠 │ 注射剂 │1000ml(软袋,双阀,双 │ 袋 │ 15.9 │ │
│ │ │ │ 层无菌包装) │ │ │ │
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│ 17 │ 葡萄糖氯化钠 │ 注射剂 │1000ml(软袋,双阀,双 │ 袋 │ 15.4 │ │
│ │ │ │ 层无菌包装) │ │ │ │
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│ 18 │ 复方氯化钠 │ 注射剂 │1000ml(软袋,双阀,双 │ 袋 │ 15.3 │ │
│ │ │ │ 层无菌包装) │ │ │ │
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│ 19 │ 乳酸钠林格 │ 注射剂 │1000ml(软袋,双阀,双 │ 袋 │ 17.1 │ │
│ │ │ │ 层无菌包装) │ │ │ │
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