（4）住院、门诊大病和门诊的医疗费用累计最高支付限额为8万元。
28、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
（1）参保居民本人违法违规所致伤害；
（2）自杀、自残；
（3）出国、出境期间；
（4）生育费用；
（5）整形、美容手术；
（6）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
（7）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。
八、就诊及转诊
29、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构从符合条件的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，统一向社会公示。
30、市劳动保障部门为每一位参保居民制作《南京劳动和社会保障卡》，参保居民应持卡到定点医疗机构就医。
31、城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，抢救不受此限制。
32、参保居民因病情需要转往外地医院（限北京、上海两地）就诊的，须由本市定点三级医疗机构出具转诊证明，并报市级经办机构备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按本办法第27项的规定支付。
九、费用结算
33、参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由市级经办机构与定点医疗机构结算。
34、城镇居民基本医疗保险住院、门诊大病和门诊医疗费用结算采用总额控制为主、单病种和结算控制指标相结合的方式（具体结算办法由市劳动保障、财政、卫生部门另行制定）。
35、市、区两级经办机构应加强基金结算监督管理，对城镇居民定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付，其余5%根据年度考核情况结付。
十、相关责任
36、参保居民有下列行为的，市级经办机构中止其城镇居民基本医疗保险待遇，相关医疗费用基金不予支付：
（1）将本人《南京劳动和社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊、住院的；
（2）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取基金的。
