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江苏省安全生产监督管理局加油站安全评价导则(试行)

  说明:(1)类别栏标注“A”的属否决项;类别栏标注“B”的属非否决项。
  (2)符合安全要求的条件是:根据现场实际确定的检查项目中,A项全部符合,且B项中不符合项不超过B项实际检查项数的10%(含等于10%)。
  (3)不符合安全要求的条件是:经整改后A项中有不符合,或者B项的不符合项超过B项实际检查项数的10%。

  附录D:
  整 改 情 况 复 查 表


┌───┬────────────┬────────────┬─────┬─────┐
│ 序号 │   存 在 问 题    │   整 改 要 求    │ 整改期限 │ 复查结果 │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┤
│   │            │            │     │     │
├───┴────────────┴────────────┴─────┴─────┤
│评价单位检查人员(签字):                            │
│                                         │
│                             年  月  日      │
│                                 (单位盖章)  │
├─────────────────────────────────────────┤
│被评价单位主要负责人确认(签字):                        │
│                                         │
│                             年  月  日      │
│                                (单位盖章)   │
└─────────────────────────────────────────┘


  附录E:
(被评价单位)
安 全 评 价 报 告

  主要负责人:
  经 办 人:
  联系电话:

(被评价单位公章)
年  月  日

  附录F:
(被评价单位)
安 全 评 价 报 告

  评价机构名称:
  资质证书编号:
  法定代表人:
  审核定稿人:
  评价负责人:

(安全评价机构公章)
年  月  日

  附录G:
  安全评价工作人员组成


┌────┬─────────────────┬──────┬─────────────┐
│评价机构│                 │ 评价资质 │             │
│名  称│                 │      │             │
├────┼─────────────────┼──────┼─────────────┤
│评价所在│                 │ 法定代表人 │             │
│机构地址│                 │      │             │
├────┼─────────────────┼──────┼─────────────┤
│营业执照│                 │ 报告审核人 │             │
│号  码│                 │      │             │
├────┼─────────────────┴──────┴─────────────┤
│评价项目│                                      │
│名  称│                                      │
├────┴──────────────────────────────────────┤
│                 安全评价报告工作人员                 │
├────┬─────┬─────┬──────────────────┬───────┤
│ 姓 名 │ 职 称  │ 学习专业 │       资格证书号       │  签 字  │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┴─────┴─────┴──────────────────┴───────┤
│                 安全评价报告编写人                 │
├────┬─────┬─────┬──────────────────┬───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┼─────┼─────┼──────────────────┼───────┤
│    │     │     │                  │       │
├────┴─────┴─────┴──────────────────┴───────┤
│                  参与安全评价专家                  │
├────┬─────┬────────────────────────┬───────┤
│ 姓 名 │ 职 称  │         学习或从事专业         │  签 字   │
├────┼─────┼────────────────────────┼───────┤
│    │     │                        │       │
├────┼─────┼────────────────────────┼───────┤
│    │     │                        │       │
├────┼─────┼────────────────────────┼───────┤
│    │     │                        │       │
└────┴─────┴────────────────────────┴───────┘


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