2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为本年度的情况；
3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。
┌────┬──┬──────────┬────┬──────────┬───────┐
│ 使 │动物│使用动物名称及品系 │ 级 别 │ 动物来源 │使用量(只/年) │
│ 用 │使用├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ 单 │情况│ │ │ │ │
│ 位 │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ 情 │ │ │ │ │ │
│ 况 │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┴────┴──────────┴───────┤
│ │ │ 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） │
│ │ │ 是（ ） 否（ ） │
│ ├──┼──────────┬────┬──────────┬───────┤
│ │饲料│ 使用饲料名称 │ 类 别 │ 饲料来源 │使用量(T/年) │
│ │ 使 ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ 用 │ │ │ │ │
│ │情况├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┼────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┴────┴──────────┴───────┤
│ │ │ 购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） │
│ │ │ 是（ ） 否（ ） │
├────┼──┴──────────────────────────────────┤
│ 申 │ │
│ 请 │ │
│ 单 │ │
│ 位 │ │
│ 意 │ 主管领导签字： 年 月 日 │
│ 见 │ │
├────┼─────────────────────────────────────┤
│ 年 │ │
│ 检 │ │
│ 结 │ │
│ 论 │ │
│ │单位公章 │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
└────┴─────────────────────────────────────┘
附件3：
实验动物生产许可证年检申请表
（20 ）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
河南省科学技术厅条件财务处 印制
┌────┬──────────────────────────────────────────────┐
│单位名称│ │
├────┼───────────────────────────┬───────────┬──────┤
│许可证编│ │法定代表人 │ │
│号 │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────┼──────┤
│设施地点│ │邮政编码 │ │
│ │ ├───────────┼──────┤
│ │ │ 联 系 人 │ │
├────┼───────────────────────┬───┴───┬───────┴──────┤
│适用范围│ │联系 │固定： │
│ │ │电话 ├──────────────┤
│ │ │ │手机： │
├──┬─┼───────────────────────┴───────┴──────────────┤
│ 从 │概│现有从业人员总数： 名；其中，实验人员： 名；饲养人员： 名；其他人员： 名； │
│ 业 │况│现有从业人员中取得“河南省实验动物从业人员培训证书”的有 名。 │
│ 人 ├─┼───────────┬───────────────────────────────┬──┤
│ 员 │继│培训考核日期 │ 培训考核内容 │参加│
│ 情 │续│ │ │人数│
│ 况 │教├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│ │育│ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────────────────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─┴───┬───────┴───────────────────────────────┴──┤
│ │本年度体检│ │
├──┼─────┴───────────┬──────────────────────────────┤
│ 设 │是否运行（选项后划√） │是（ ） 否 （ ） │
│ 施 ├─────────┬───────┴───┬───────────────┬──────────┤
│ 运 │开始运行时间 │ │ 本年度运行时数（天） │ │
│ 行 ├─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┤
│ 情 │若运行不正常，请说明原因。 │
│ 况 │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────┘
