注：1、企业年度评价为：优良、合格、不合格三个等级。

　　2、年度考核80分及以上的为优良；年度考核70分及以上的为合格；年度考核70分以下为不合格。

　　附表3：

┌─────────┬───────────────┬───────┬───────┐
│　　 监理单位　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│ 监理资质等级 │　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────┼───────┤
│　 监理人员姓名　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　职务/电话　 │　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────┼───────┤
│　 监理证书编号　 │　　　　　　　　　　　　　　　│安全生产考核合│　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　格证书编号　│　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────┼───────┤
│　　 工程名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│建筑面积/层数 │　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────┼───────┤
│　　开竣工日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　 形象进度　 │　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┴───────┴───────┤
│ 安全不良行为记录 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 安全扣分依据标准 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　当事人签字　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　 │
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│　　 处理机构　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　（各区市县建筑安监机构公章）　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　　　　　│
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│　　 备案部门　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　（市建筑安监站公章）　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　│
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