注：1. 有特殊要求的品种需在剂型（品种）中注明类别，如青霉素类、β-内酰胺类、避孕药类、激素类、抗肿瘤类等；原料药需注明品种。
2. 本备案表一式三份，由江苏省食品药品监督管理局盖章后，分别由省食品药品监督管理局、当地省辖市食品药品监督管理局和备案企业存查。
3. 备案时，企业需同时递交本备案表的电子版。
4. 本表填写空间不够，可另附页。
附件3：
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
┌────────────┬───────────────────────────┐
│ 申请事项 │ │
│ Topics to │ │
│ be applied │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│ 申请人 │企业名称(或姓名): │
│ applicant │Name: │
│ │ │
│ │身份证号 ： │
│ │ID number : │
│ │（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise app│
│ │lication, please fill“/”.） │
│ │ │
├────────────┴───────────────────────────┤
│ │
│承诺事项 │
│Guarantee │
│ │
│我（们）保证： │
│We (personality or the │
│ enterprise )guarantee： │
│1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 │
│The application is │
│ conducted in accordance with the national law and regulations in involved. │
│2、所有资料真实有效，有据可查。 │
│All the information │
│ submitted in this application is authentic and derived from the reliable │
│ source. │
│3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 │
│Bear the responsibility │
│ for all the falsehood of the information submitted and will assume all the │
│ lawful liability. │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
│申请人（或委托代理人）签名： │
│Signature of the applicant (or the agent │
│ authorized by the applicant) │
│ │
│（企业盖章） │
│（the │
│ seal of the enterprise） │
│ │
│日期 │
│Date: 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
