注：此表由各区县政府、各安全生产监管部门、各有关行业部门汇总留存与备查。
附表3：
生产经营单位安全生产隐患排查治理情况表
填报单位（盖章）： 年 月 日
┌────┬───────────────┬───┬────────┬─────┬────┐
│隐患名称│ │ 地点 │ │ 隐患类型 │ │
├────┼───────────────┼───┼────────┼─────┼────┤
│责任单位│ │责任人│ │治理资金投│ │
│ │ │ │ │ 入 │ │
├────┼───────┬──┬────┼───┼────────┴─────┴────┤
│上级主管│ │所属│ │治理情│ │
│ 单位 │ │区县│ │ 况 │ │
├────┼───────┴──┴────┴───┴───────────────────┤
│主要危害│包括（影响范围、危险程度、可能后果、估计损失等） │
├────┼───────────────────────────────────────┤
│隐患基本│包括（成因、现状、与法规标准规定的安全生产保障条件、要求存在的主要不足或缺陷、│
│ 情况 │目前采取的基本防护措施） │
├────┼───────────────────────────────────────┤
│防范措施│（从组织机构、制度、措施及宣传教育等方面具体说明） │
├────┼───────────────────────────────────────┤
│整改方案│（整治内容、措施和目标，整治所需资金和来源，目前采取的保障措施，实施整治方案的│
│ │时间安排、人员组织及相关附件） │
├────┼───────────────────────────────────────┤
│应急措施│（治理过程中拟制定的应急预案或采取的应急措施） │
└────┴───────────────────────────────────────┘
