为加强和规范对城镇职工基本医疗保险定点机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和劳动和社会保障部、国家药品监督管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）以及惠州市《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕8号）《惠州城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕9号），制定本方案。
　　一、年审的时间
　　定点机构的年审时间为每年的7至9月。
　　二、定点机构应提供下列材料
　　（一）年审申报表；
　　（二）《定点医疗机构资格证》或《定点零售药店资格证》；
　　（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　（四）有关医疗保险的财务资料；
　　（五）医疗技术人员和从业人员资格证（定点医疗机构提供相关的技术人员统计情况表）；
　　（六）执业许可证（定点医疗机构）；
　　（七）药品经营合格证和药品经营许可证（零售药店）；
　　（八）当年社会保险年审情况（查社会保险年检手册原件，留第一、二、三页的复印件）；
　　（十）年度协议续签情况（查协议原件，留复印件）。
　　三、有下列情形之一的，为年审不合格，取消定点资格。
　　（一）未在规定的期限内提供年审资料，经督促后仍不提供资料的；
　　（二）在年审年度内发生符合取消定点资格行为的；
　　（三）在年度考评中信用等级被评定为D级的；
　　（四）未在规定的时间内续签协议书的。


　　申报单位

　　申报时间





　　一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
　　二、第一、二页由申报单位填写。
　　三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
　　四、“单位自查情况”一栏由申报单位填写。
　　五、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申报表时，要附以下材料：
　　(一)年审申报表；
　　(二)定点医疗机构资格证；
　　(三)营业执照副本和执业许可证副本；
　　(四)开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
　　(五)有关医疗保险的财务资料；
　　(六)医疗技术人员和从业人员资格证（统计表）；
　　(七)当年社会保险年审情况(查社会保险年检手册原件，留第一、二、三页的复印件)；
　　(八)年度协议续签情况(查协议原件，留复印件)。

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│　单位名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　单位地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　机构代码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　法人代表　　　　　│　　　　│
├──────┼───────────────────┼──────────────┼────┤
│ 所有制形式 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　机构类别　　　　　│　　　　│
├──────┼───────────────────┼──────────────┼────┤
│　医院等级　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　邮政编码　　　　　│　　　　│
├──────┼───────────────────┴────┬────┬────┴────┤
│营业执照号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│发证机关│　　　　　　　　　│
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│　　　基本医疗保险管理部门　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┼─────────────────────────────┤
│　　　 执 业 许 可 证 号　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　联　系　人　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　联系电话　　　　　│　　　　│
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│卫│　　　　　　　　　│　　 小　　计　　 │高级职称│　　　　　中级职称　　　　　│初级职称│
│生├─────────┼─────────┼────┼──────────────┼────┤
│技│　　医　　 生　　 │　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
│术├─────────┼─────────┼────┼──────────────┼────┤
│人│　　护　　 士　　 │　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
│员├─────────┼─────────┼────┼──────────────┼────┤
│构│　　 医技人员　　 │　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
│成├─────────┼─────────┼────┼──────────────┼────┤
│　│　　 其他人员　　 │　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
│　├─────────┼─────────┼────┼──────────────┼────┤
│　│　　 合　　计　　 │　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
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│　　　 病床总数　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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┌────────────┬───────────────────────────┐
│　　社会保险年检情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┬──────┴───────────────────────────┤
│ 单位意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　(申请单位公章)　 法人代表签字　　　　　　　　　　　　 年　月　日　│
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│部门审查意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│劳动保障行│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　政　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　 │
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────────────────────┤
│备　　　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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