附件2 惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构考评表
（专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室）
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│ 惠州市城镇职工基本医疗保险 │
│ 定点医疗机构考评表 │
│ （专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室） │
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│ 单位 │ │ 得 分 │ │ 检查人 │ │
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│ 项目 │ 考核标准 │ 评分标准 │ 检查情况 │ 得分 │
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│基础管理10│1、悬挂定 │1、未能在单位醒目位置悬挂或丢失标牌和意见箱的 │ │ │
│分 │点医疗机构│扣5分；损坏标牌和意见箱或协议书的扣2分;2、未配│ │ │
│ │标牌和意见│备专（兼）职医保管理人员的扣5分；3、未设置医保│ │ │
│ │箱2、建立 │宣传栏、宣传台的扣5分；4、制度不健全及资料管理│ │ │
│ │管理组织，│不全的扣1－2分;5、《政策宣传栏》没有及时维护的│ │ │
│ │明确专（兼│扣2分；6、出现责任属于医疗机构的医患矛盾，未作│ │ │
│ │）职人员负│妥善处理，扣2分；7、未公布主要收费项目和常用药│ │ │
│ │责医保工作│品价格或公布不准确的扣全分；8、医务人员不熟悉 │ │ │
│ │（必须有一│医保政策的,有一例扣1分。 │ │ │
│ │名领导分管│ │ │ │
│ │）3、基本 │ │ │ │
│ │医疗保险制│ │ │ │
│ │度健全3、 │ │ │ │
│ │进行医保宣│ │ │ │
│ │传，妥善处│ │ │ │
│ │理医患矛盾│ │ │ │
│ │4、公布主 │ │ │ │
│ │要收费项目│ │ │ │
│ │和常用药品│ │ │ │
│ │价格5、医 │ │ │ │
│ │务人员熟悉│ │ │ │
│ │医保政策 │ │ │ │
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│药品管理20│1、无以药 │1、发现1例以药易药、以药易物、以物代药扣10分；│ │ │
│分 │易药、以药│2、不执行基本医疗保险药品和诊疗项目、医疗服务 │ │ │
│ │易物、以物│设施范围的，扣10分；3、未能实行计算机管理或数 │ │ │
│ │代药2、执 │量、金额不准确的扣10分；4、基本医疗保险药品未 │ │ │
│ │行基本医疗│参加集中招标采购或分支机构药品未由医疗机构统一│ │ │
│ │保险药品和│供应的扣全分。5、不按要求摆放药品或标示不清的 │ │ │
│ │诊疗项目、│扣2分；6、批件不全或未经审批的诊疗项目、自制药│ │ │
│ │医疗服务设│品1例扣1分，限制使用药品未按规定执行的扣1分。 │ │ │
│ │施范围3、 │ │ │ │
│ │药品实行计│ │ │ │
│ │算机管理4 │ │ │ │
│ │、基本医疗│ │ │ │
│ │保险药品参│ │ │ │
│ │加集中招标│ │ │ │
│ │采购（医疗│ │ │ │
│ │机构的分支│ │ │ │
│ │机构药品由│ │ │ │
│ │医疗机构统│ │ │ │
│ │一供应）5 │ │ │ │
│ │、特殊用药│ │ │ │
│ │按规定执行│ │ │ │
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│合理收费20│1、使用需 │1、不开具医保专用电脑发票（或未加盖收费章）、 │ │ │
│分 │参保人员个│超标准收费、违规收费或收费与病史、医嘱、处方不│ │ │
│ │人负担的药│符的，有1例扣2分；2、使用需参保人员个人负担的 │ │ │
│ │品和医疗服│药品和医疗服务未经参保人员签字认可的，有1例扣2│ │ │
│ │务经参保人│分；3、不严格执行收费标准被物价部门查处的，每 │ │ │
│ │员签字认可│次扣5分；4、医保收费标准高于非医保收费标准的，│ │ │
│ │2、药品、 │有1项扣5分；5、先记帐后刷卡结算、扣留医疗保险 │ │ │
│ │医疗服务执│卡用于刷卡结算，虚开票据，提供医疗服务时给参保│ │ │
│ │行物价部门│人员以现金或实物回扣，分解和重复收费，为非定点│ │ │
│ │确定的收费│机构提供刷卡服务的有1例扣全分。 │ │ │
│ │标准3、收 │ │ │ │
│ │费与处方、│ │ │ │
│ │医嘱相符4 │ │ │ │
│ │、开具医保│ │ │ │
│ │专用发票，│ │ │ │
│ │加盖收费章│ │ │ │
│ │。5、无分 │ │ │ │
│ │解和重复收│ │ │ │
│ │费 │ │ │ │
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│医疗服务20│1、无冒名 │1、发生冒名门诊，或与参保人员联合骗取医保基金 │ │ │
│分 │门诊2、无 │，有1例扣全分；2、发生参保人员医疗事故，有1例 │ │ │
│ │参保人员医│扣全分；3、参保人员满意度未达到85%的扣2分，低 │ │ │
│ │疗事故发生│于60%的扣6分；4、不合理用药超剂量处方≥2%，每 │ │ │
│ │3、因病施 │超一个百分点扣0.5分；5、诊断与处方不符或用药、│ │ │
│ │治，合理检│辅助检查与病历不一致的，发现1例扣1分；6、病历 │ │ │
│ │查，合理用│书写不清晰、不及时、不完整、不规范，有1例扣2分│ │ │
│ │药，不超剂│；7、超范围经营，有1例扣5分；8、目录外用药、检│ │ │
│ │量开药4、 │查没有征得参保人员同意的，一例扣1分。 │ │ │
│ │诊断与处方│ │ │ │
│ │相符，用药│ │ │ │
│ │、辅助检查│ │ │ │
│ │与病史相符│ │ │ │
│ │5、病历书 │ │ │ │
│ │写清晰、及│ │ │ │
│ │时、完整、│ │ │ │
│ │规范6、按 │ │ │ │
│ │协议约定的│ │ │ │
│ │范围提供医│ │ │ │
│ │疗保险服务│ │ │ │
│ │7、目录外 │ │ │ │
│ │用药、检查│ │ │ │
│ │征求参保人│ │ │ │
│ │员同意 │ │ │ │
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│控制指标20│1、基本医 │1、按照服务协议约定，基本医疗保险备药率每低于0│ │ │
│分 │疗保险药品│.5%扣1分；2、个人自付医疗费用每超过1%扣1分；每│ │ │
│ │目录备药率│增加0.5个百分点扣0.5分；3、人次门诊医疗费用超 │ │ │
│ │≥50%2、个│过全市同级别定点机构平均人次门诊医疗费用110%的│ │ │
│ │人自付医疗│，扣5分。 │ │ │
│ │费用比例不│ │ │ │
│ │超过30%3、│ │ │ │
│ │人次门诊医│ │ │ │
│ │疗费用 │ │ │ │
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│其它10分 │1、医疗保 │1、医疗保险费用未单独建帐的扣全分；2、票据管理│ │ │
│ │险费用单独│不规范、票据存根联未复核并未按规定装订、票据核│ │ │
│ │建帐2、医 │算联未与处方一一对应装订的扣全分；3、不配合劳 │ │ │
│ │疗保险发票│动保障行政部门和社保经办机构工作的扣5分；4、费│ │ │
│ │、处方单独│用结算不及时的，有1次扣1分；5、系统操作员业务 │ │ │
│ │装订，3、 │不熟练的每人次扣2分。 │ │ │
│ │密切配合医│ │ │ │
│ │疗保险管理│ │ │ │
│ │部门工作4 │ │ │ │
│ │、费用结算│ │ │ │
│ │及时5、系 │ │ │ │
│ │统操作员业│ │ │ │
│ │务熟练 │ │ │ │
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│小计得分 │ │
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│检查方法 │检查采取听汇报、查看资料、现场查看、召开座谈会、现场询问、问卷调查的方法进行 │
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│说明 │各大项扣完标准分为止，不记负分。检查人员只负责小计得分的统计。平时检查情况综合得分│
│ │占10%的比例计入总分。年底检查占总分的90%。 │
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