1、对第一年评定为Ａ级的定点机构，采取保持原有的检查方式进行监督管理。一年内只对其进行不超过3次的随机检查，适时进行专项检查，在对其进行随机检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；原则上按购药处方和票据20％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，可以享受以下政策：①市劳动保障行政部门统一颁发Ａ级定点机构标牌；②社保经办机构将简化费用审查手续。
2、对连续两年评定为Ａ级的定点机构，采取自我约束为主与专项检查、随机检查（每年不超过二次）相结合的方式监督管理。在对其进行随机检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；原则上按购药处方和票据15％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，继续享受上述政策。
3、对连续三年评定为Ａ级的定点机构，采取自我管理为主与专项检查、随机检查（每年一次）的方式进行监督管理。对其发生的医疗费，原则上进行网络审核，并根据审核结果按规定支付。每次抽查购药处方和票据的份数不少于10％，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，在本年度内无违反医疗保险政策规定、协议书现象的（抽查过程中发现不合理费用予以追回，在对其抽查中，发现有本细则第三条第二项所列行为之一的，取消Ａ级定点机构称号），在给予上述政策倾斜的同时，可以享受免扣除与医疗保险服务质量挂钩10％的考评金。
（二）Ｂ级定点机构
对评定为Ｂ级的定点机构，采取本细则中规定的检查方法进行监督管理，督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对自身建设情况进行分析，认真学习Ａ级定点机构先进管理办法及经验，争创Ａ级定点机构。
（三）Ｃ级定点机构
对评定为Ｃ级的定点机构，市、县（区）劳动保障行政部门应将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。对存在的问题，市、县（区）劳动保障行政部门提出整改意见和期限（给予三个月的整改期限，到期进行检查，存在的问题仍然得不到解决的取消定点资格），连续二年被评为Ｃ级的定点机构，取消定点资格。
（四）Ｄ级定点机构
对评定为Ｄ级的定点机构，取消定点资格，并在市内主要媒体予以曝光。有违法行为的交有关部门处理。
六、综合管理
（一）定点机构有违反本细则第三条第二项中二项以上行为的，将被视为不诚信。是A级的定点机构，取消A级称号，对B、C级定点机构，依据情节轻重，给予通报批评，直至取消定点资格，情节特别严重的，交卫生和药品监督等有关部门处理，已发生费用的由社保经办机构追回，并扣除服务质量考评金。
（二）评定为A级的定点机构，服务质量考评金如数返还；评定为B级的，每扣一分扣除服务质量考评金的5%；被评为C级的，每扣一分扣除服务质量保证金的10%；被评为D级的，扣除全部服务质量考评金。
（三）被取消定点资格的医疗机构和零售药店2年内不得重新申请。
（四）取消定点资格的定点机构，由市、县（区）劳动保障行政部门收回定点机构资格证书、POS机和牌匾。
（五）对于自动放弃定点机构资格的单位，应主动上缴定点机构资格证书、POS机和牌匾，如不上缴，是连锁企业的，追究其总部（店）的责任，并且2年内不得再申请新的定点机构资格；不是连锁企业的，由劳动保障行政部门负责追回，其负责人在5年内不得重新申请城镇职工基本医疗保险的定点资格。
（六）年度考评情况在市内主要媒体上公布。
七、本细则由市劳动和社会保障局负责解释。
附件：1、惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（三级、二级和一级医院）考评表
2、惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（专科医院、社区卫生服务中心或服务站、门诊部、医务室）考评表
3、惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考评表
附件1
惠州市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构（三级、二级、一级医院）考评表
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│ 单位 │ │ 得 分 │ │ 检查人 │ │
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│项目 │考核标准 │评分标准 │检查情况 │得分 │
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│基础管理10│1、悬挂定 │1、未能在医院醒目位置悬挂或丢失标牌和意见箱的 │ │ │
│分 │点医疗机构│扣5分；2、损坏标牌和意见箱或协议书及投诉电话无│ │ │
│ │标牌和意见│人接听的各扣2分;3、医保管理组织不健全的扣5分；│ │ │
│ │箱2、建立 │4、制度不健全和资料管理不全的扣1－2分,无分管领│ │ │
│ │医保管理组│导的扣5分;5、未能设置相应医保宣传工具的扣3分；│ │ │
│ │织，三、二│6、《政策宣传栏》宣传资料不及时维护的扣2分；7 │ │ │
│ │级医院设立│、出现责任属于医疗机构的医患矛盾，未作妥善处理│ │ │
│ │专门科室，│的，每例扣2分；8、未公布主要收费项目和常用药品│ │ │
│ │一级医院明│价格或公布不准确的扣全分；9、医务人员不熟悉医 │ │ │
│ │确专（兼）│保政策的，有一例扣1分。 │ │ │
│ │职人员（必│ │ │ │
│ │须有一名领│ │ │ │
│ │导分管）3 │ │ │ │
│ │、进行医保│ │ │ │
│ │宣传，妥善│ │ │ │
│ │处理医患矛│ │ │ │
│ │盾4、公布 │ │ │ │
│ │主要收费项│ │ │ │
│ │目和常用药│ │ │ │
│ │品价格5、 │ │ │ │
│ │医务人员熟│ │ │ │
│ │悉医保政策│ │ │ │
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│ 药品管理2│1、无以药 │1、发现1例以药易药、以药易物、以物代药扣10分；│ │ │
│0分 │易药、以药│2、不执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目、医疗 │ │ │
│ │易物、以物│服务设施范围，扣全分；3、未能实行药品计算机管 │ │ │
│ │代药2、执 │理或数量、金额不准确扣10分；4、基本医疗保险药 │ │ │
│ │行基本医疗│品未参加集中招标采购扣全分；5、不按要求摆放药 │ │ │
│ │保险药品目│品或标示不清的扣2分。 │ │ │
│ │录和诊疗项│ │ │ │
│ │目、医疗服│ │ │ │
│ │务设施范围│ │ │ │
│ │3、药品实 │ │ │ │
│ │行计算机管│ │ │ │
│ │理4、基本 │ │ │ │
│ │医疗保险药│ │ │ │
│ │品参加集中│ │ │ │
│ │招标采购5 │ │ │ │
│ │、药房药品│ │ │ │
│ │按确定摆放│ │ │ │
│ │、标示清楚│ │ │ │
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│ 收费管理2│1、使用需 │1、不开具医保专用电脑发票(或未加盖收费章)、超 │ │ │
│0分 │参保人员个│标准收费、违规收费或收费与病史、医嘱、处方不符│ │ │
│ │人负担的药│的，有1例扣2分；2、未执行住院费用一日清单制度 │ │ │
│ │品和医疗服│、使用需参保人员个人负担的药品和医疗服务未经参│ │ │
│ │务经参保人│保人员签字认可或出院明细清单未经参保人员签字认│ │ │
│ │员签字认可│可的，有1例扣2分；3、不严格执行收费标准被物价 │ │ │
│ │2、住院费 │部门查处的，每次扣5分；4、医保收费标准高于非医│ │ │
│ │用一日清单│保收费标准的，有1项扣5分；5、先记帐后刷卡结算 │ │ │
│ │制，出院明│、扣留医疗保险卡用于刷卡结算，虚开票据，提供医│ │ │
│ │细清单经参│疗服务时给参保人员以现金或实物回扣，为非定点机│ │ │
│ │保人员签字│构提供刷卡服务的有1例扣全分；6、重复收费、分解│ │ │
│ │认可3、药 │收费和虚假申报医疗费用的，查实一例扣全分。 │ │ │
│ │品、医疗服│ │ │ │
│ │务执行物价│ │ │ │
│ │部门确定的│ │ │ │
│ │收费标准4 │ │ │ │
│ │、收费项目│ │ │ │
│ │与处方相符│ │ │ │
│ │5、开具医 │ │ │ │
│ │保专用发票│ │ │ │
│ │，并加盖收│ │ │ │
│ │费章6、无 │ │ │ │
│ │重复收费、│ │ │ │
│ │分解收费和│ │ │ │
│ │虚假申报医│ │ │ │
│ │疗费用 │ │ │ │
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│ 医疗服务2│1、无冒名 │1、发生冒名门诊、冒名住院，或与参保人员联合骗 │ │ │
│0分 │门诊、冒名│取医保基金的，有1例扣全分；2、发生参保人员医疗│ │ │
│ │住院2、无 │事故的，有1例扣全分；3、不合理用药超剂量处方≥│ │ │
│ │参保人员医│2%，每超一个百分点扣0.5分；4、不合理超剂量出院│ │ │
│ │疗事故发生│带药的有一例扣2分；5、参保人员满意度未达到85% │ │ │
│ │3、因病施 │的扣2分，低于60%的扣6分；6、诊断与处方不符或用│ │ │
│ │治，合理检│药、辅助检查与病历不一致的，发现1例扣1分；7、 │ │ │
│ │查，合理用│病历书写不清晰、不及时、不完整、不规范，有1例 │ │ │
│ │药，不超剂│扣2分；8、将不符合住院标准的病人收入院、要求住│ │ │
│ │量开药4、 │院病人提前出院或分解住院、挂床住院的，有1例扣5│ │ │
│ │参保职工满│分；9、未设立咨询服务台或公布就医流程图，服务 │ │ │
│ │意度5、严 │不热情、态度生硬的扣1－2分；10、目录外用药、特│ │ │
│ │格掌握出入│殊检查、治疗没有征得参保人员同意的，1例扣2分 │ │ │
│ │院标准6、 │ │ │ │
│ │处方用药符│ │ │ │
│ │合诊断，无│ │ │ │
│ │乱用药和滥│ │ │ │
│ │检查7、病 │ │ │ │
│ │历书写清晰│ │ │ │
│ │、及时、完│ │ │ │
│ │整、规范8 │ │ │ │
│ │、方便参保│ │ │ │
│ │人员就医9 │ │ │ │
│ │、目录外用│ │ │ │
│ │药、特殊检│ │ │ │
│ │查、治疗征│ │ │ │
│ │求参保人员│ │ │ │
│ │同意 │ │ │ │
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│ 控制指标2│1、基本医 │1、按照服务协议约定，基本医疗保险备药率每低0.5│ │ │
│0分 │疗保险药品│%扣1分；2、个人自付医疗费用每超过1%扣1分，每增│ │ │
│ │备药率，三│加0.5个百分点扣0.5分；3、人次门诊医疗费用超过 │ │ │
│ │级医院备药│全市同级别定点机构平均人次门诊医疗费用110%，扣│ │ │
│ │率西药≥80│5分。 │ │ │
│ │%，中成药 │ │ │ │
│ │≥60%；二 │ │ │ │
│ │级医院备药│ │ │ │
│ │率西药≥70│ │ │ │
│ │%，中成药 │ │ │ │
│ │≥50%；一 │ │ │ │
│ │级医院备药│ │ │ │
│ │率西药≥60│ │ │ │
│ │%，中成药 │ │ │ │
│ │≥40%2、个│ │ │ │
│ │人自付医疗│ │ │ │
│ │费用所占比│ │ │ │
│ │例不超过30│ │ │ │
│ │%3、人次门│ │ │ │
│ │诊医疗费用│ │ │ │
│ │合理 │ │ │ │
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│其它10分 │1、医疗保 │1、医疗保险费用未单独建帐的扣全分；2、票据管理│ │ │
│ │险费用单独│不规范、票据存根联未复核并未按规定装订、票据核│ │ │
│ │建帐2、医 │算联未与处方对应装订的扣1分；3、不配合劳动保障│ │ │
│ │疗保险发票│行政部门和社保经办机构工作的扣5分；4、费用结算│ │ │
│ │、处方单独│不及时的，有1次扣1分；5、系统操作员业务不熟练 │ │ │
│ │装订3、密 │的，每人次扣2分。6、工伤治疗不规范，或不积极协│ │ │
│ │切配合医疗│助工伤医疗费用调查的扣5分。 │ │ │
│ │保险管理部│ │ │ │
│ │门工作4、 │ │ │ │
│ │费用结算及│ │ │ │
│ │时5、系统 │ │ │ │
│ │操作员业务│ │ │ │
│ │熟练6、协 │ │ │ │
│ │助开展工伤│ │ │ │
│ │医疗费用的│ │ │ │
│ │调查 │ │ │ │
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│ 小计得分 │ │
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│检查方法 │检查主要采取查看资料、听取汇报、现场查看、现场询问、问卷调查等方法进行。 │
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│说明 │扣分原则上各检查项目标准分扣完为止，不记负分。有特殊病种门诊消费许可的单位，必须执│
│ │行特定门诊的协议管理办法，每查实一例不符合特定门诊条件的在年度考评总分中扣除3分， │
│ │年度内发现三起的向劳动保障部门写出书面的报告，给予三个月的改正期并根据协议扣除10% │
│ │的考评金，发现四起的终止其特定门诊资格，扣除考评金，视情节轻重追究当事人和单位责任│
│ │。检查人员只负责小计得分的统计，平时检查情况综合得分以10%的比例计入总分；年底检查 │
│ │得分占总分的90%。 │
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