注：申请人应在清单上列明拟经营的全部保健食品，可自行调整排版或附页填写；
　　拟经营保健食品10种以上的，申请时只需提交10种产品的相关资料。

　　表4
　　深圳市保健食品经营企业自查表

　　企业名称：　　　　　　　　卫生许可证编号：GDFDA健证字〔　　〕第　　 号
　　法定代表人（负责人）：　　　　　　　　　　 联系方式：
　　企业地址：
　　检查时间：　　　　 年　　月　　日　　时　　分至　　时　　 分

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│序号│　　　　　　 一般项目　　　　　　 │ 检查方法 │检查结果（在□内打“√│ 备注 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　 ”）　　　　 │　　　│
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│ 1　│企业是否建全卫生质量管理制度，配备│ 查看资料 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│卫生管理人员　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 2　│经营人员是否取得有效的健康证明　　│ 查看资料 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
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│ 3　│经营人员是否经卫生知识培训合格　　│ 查看资料 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
├──┼─────────────────┼─────┼───────────┼───┤
│ 4　│经营场所是否内外整洁，具有防蝇、防│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│鼠防蟑螂、防尘等设施　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 5　│检查保健食品是否都离地存放在物架上│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│，不同类产品存放是否有明显标志　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
├──┼─────────────────┼─────┼───────────┼───┤
│ 6　│检查保健食品的存放是否在产品规定的│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│条件下　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 7　│检查仓库是否有进出库记录，是否有收│ 查看资料 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│、发货检查制度　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 8　│检查仓库是否与有毒有害物品混放　　│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
├──┼─────────────────┼─────┼───────────┼───┤
│ 9　│经营的保健食品是否有供应商提供的保│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│健食品批准证书、有效的产品检验报告│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│　　│单、卫生许可证　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 10 │《保健食品经营卫生许可证》是否在有│ 查看资料 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│效期内　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 11 │检查有无经营不符合卫生标准或超过保│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│质期限的保健食品　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 12 │有无经营未经审批而表明具有特定保健│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│功能的保健食品　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
├──┼─────────────────┼─────┼───────────┼───┤
│ 13 │有无经营应当批准而未经批准即进口的│查看现场和│　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│保健食品　　　　　　　　　　　　　│　 资料　 │　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 14 │保健食品的名称、标签、说明书是否按│查看现场和│　 □合格　□不合格　 │　　　│
│　　│照核准内容使用　　　　　　　　　　│　 资料　 │　　　　　　　　　　　│　　　│
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│ 15 │经营场所内广告宣传是否规范　　　　│ 查看现场 │　 □合格　□不合格　 │　　　│
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│自查结果记录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1．已自查项目总数　　 项，违反一般项目　　项，违反关键项目　　项。　　　　　　　　　│
│2．不合格项目情况说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│3．缺检项目及缺检原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┬──────────────────────────────┤
│自查结论（在□内打“√│自查结论评定标准：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│”）：　　　　　　　　│1．检查结果全部合格，检查结论为“符合要求”；　　　　　　　 │
│□符合要求。　　　　　│2．检查结果一般项目有1－4项不合格，检查结论为“基本符合要求 │
│□基本符合要求，于　　│”；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│年 月 日内整改完毕。　│3．检查结果一般项目有5项以上（含5项）不合格，或者关键项目有1│
│□不符合要求，于　 年 │项以上不合格，检查结论为“不符合要求”。　　　　　　　　　　│
│月 日内整改完毕。　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承诺书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│本公司对表中的所有项目均组织人员逐一检查，填报内容真实、可靠。如有虚假，愿意承担由此│
│　　　　　　　　　　　　　　　 产生的法律责任及后果。　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　检查组负责人签名：　　　　　　　　　　　　企业法定代表人签名：　　　　　　　　　│
│　　　　　 检查组成员签名：　　　　　 、　　　　　　　　　　　企业盖章：　　　　　　│
│　　　　　　　　　日期：　 年 月 日　　　　　　　　　　　　　日期：　 年 月 日　　　│
├──────────────────────────────────────────┤
│注：本自查表由保健食品经营企业自行组织检查并如实记录，每次参加检查的人员不得少于2人 │
│，原件盖章后报深圳市食品药品监督管理局。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────────────────────────────┘

　　附件4

　　委托人：
　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　职务：
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：
　　被委托人：
　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　职务：
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：
　　兹委托　　　　　到深圳市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》行政许可有关事宜。
　　委托代理权限：
　　□ 提供行政许可申请（或变更）所需的材料；
　　□ 根据行政许可受理机关的要求补正材料；
　　□ 签收有关文书和证件，并转送申请人；
　　□　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　委托期限自　　 年　 月　 日至　　 年　 月　 日。
　　委托人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被委托人：
　　（签名或盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签名或盖章）
　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　被委托人身份证复印件粘贴处

　　附件5

　　行政许可告知承诺书
　　行政许可告知事项
　　深圳市食品药品监督管理局就深圳市保健食品经营企业卫生许可有关事宜告知如下：
　　一、为简化行政审批，提高行政效率，缩短办证时间，申请单位（人）可志愿选择以告知承诺方式申请保健食品经营企业卫生许可。
　　二、选择以告知承诺方式申请保健食品经营企业卫生许可的，申请人应签署《深圳市〈保健食品经营企业卫生许可证〉行政许可告知承诺书》，并切实履行承诺。申请单位（人）如不履行承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
　　三、申请单位（人）申请保健食品经营企业卫生许可必须符合行政许可条件。申请单位（人）保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如查实申请单位（人）提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
　　四、申请单位（人）履行承诺，经行政许可决定机关审查并取得《保健食品经营企业卫生许可证》后，方可经营保健食品。未取得《保健食品经营企业卫生许可证》的，不得经营保健食品。
　　五、对未取得《保健食品经营企业卫生许可证》擅自经营保健食品的申请单位（人），行政机关将依据有关法律法规予以查处。
　　六、本告知承诺书共2页，包括行政许可告知事项和申请人承诺书两部分。申请单位（人）在做出承诺前，应仔细阅读本告知承诺书的内容。申请单位（人）对深圳市食品药品监督管理局告知事项不明确的，可向深圳市食品药品监督管理局咨询。
　　七、申请单位（人）应当在申请人承诺书上签字、盖章，一经签字或盖章即视为作出承诺。申请人承诺书由申请单位的法定代表人或企业负责人签字确认，要求用钢笔填写，字迹清晰。
　　八、本告知承诺书一式2份，1份由行政许可决定机关归档，1份由申请单位（人）保存。


深圳市食品药品监督管理局：
　　本申请单位（人）在申请保健食品经营企业卫生许可时志愿选择以告知承诺方式申请，对于《中华人民共和国食品卫生法》、《保健食品管理办法》、《深圳市食品药品监督管理局行政许可实施办法》已清楚并全面了解，将认真履行有关的责任和义务，做到依法经营，接受食品药品监督管理部门的监督和管理。本申请单位（人）已仔细阅读过深圳市《保健食品经营企业卫生许可证》行政许可告知承诺书，清楚其内容并在此作出以下承诺：
　　一、关于保健食品经营质量管理制度
　　本申请单位（人）承诺严格按照《中华人民共和国食品卫生法》的要求建立健全本单位的保健食品经营质量管理制度，在保健食品经营过程中认真执行和落实各项管理制度。
　　二、关于保健食品卫生质量管理机构、从业人员上岗前培训和健康检查
　　本申请单位（人）承诺严格按照《中华人民共和国食品卫生法》的要求设立保健食品卫生质量管理机构以加强本单位的保健食品卫生质量管理，配备机构负责人、质量负责人和经过专业培训的食品卫生管理人员。本申请单位（人）保证本单位从事食品经营的所有从业人员在上岗前都经过卫生知识培训合格；保证本单位所有新参加工作和临时参加工作的食品经营人员经健康检查并取得合格健康证明后方能参加工作。
　　三、关于经营场所、储存场地、设施、设备和卫生环境
　　本申请单位（人）承诺严格按照《中华人民共和国食品卫生法》和《食品卫生监督量化分级管理指南》的要求进行选址，保证经营场所、储存场所、设施、设备和卫生环境符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可条件；保证经营场地、储存场所、设施、设备不用于经营有毒有害产品及其他违法行为。
　　四、关于控制污染的条件和措施
　　本申请单位（人）承诺严格按照《中华人民共和国食品卫生法》和《食品企业通用卫生规范》的要求，在保健食品贮藏、运输和销售过程中配备控制污染的条件和采取有关措施。经营场所和仓库（贮存区）具有相应的采光、照明、通风、防尘、防虫、防鼠等设施；设立专门区域存放保健食品，不与有毒有害物品和个人日常用品同库存放；在保健食品仓库（贮存区）设离地隔墙的货架，保证仓储设施符合产品的贮藏要求，具有调节温湿度设施设备。
　　五、申请材料
　　本申请单位（人）承诺所填报内容及提供的材料均真实、可靠、合法、有效。如有虚假，愿承担有关法律责任和后果。
　　六、法律责任
　　本申请单位（人）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《中华人民共和国食品卫生法》及其配套法规和《深圳市食品药品监督管理局行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《保健食品经营企业卫生许可证》。如本申请单位（人）未获得《保健食品经营企业卫生许可证》的情况下从事保健食品经营活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

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