附件4
授权委托书
兹委托 同志（身份证号码： ）到深圳市药品行业特有工种职业技能鉴定站办理 同志（或单位）的《深圳市药品行业从业人员上岗证》及相关事宜。
委托代理权限（请在相应“□”项划“√”）：
□ 提供行政许可申请所需的材料；
□ 根据行政许可受理机关的要求补正材料；
□ 验收有关文书和证件，并转送申请单位（人）。
□
委托期限自 年 月 日至 年 月 日
委托单位（人）： 被委托人：
（盖章或签名） （签名或盖章）
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
被委托人身份证复印件粘贴处
附件5
深圳市药品行业从业人员上岗证
行政许可告知承诺书
行政许可告知书
本局现就零售药店药品从业人员申请办理《深圳市药品行业从业人员上岗证》执业单位变更的有关事项告知如下：
一、对于不能提供原执业单位同意离职的书面证明的，申请人需签署《承诺书》（本附件所附格式）；
二、本机关将在接受变更执业单位申请的同时，对申请人的原《深圳市药品行业从业人员上岗证》依法予以注销，并在本机关网站上予以公示；
三、申请人须接受本行政机关的监督和管理。如经证实申请人虚假承诺或有违反承诺的行为，本行政机关将依法吊销申请人的《深圳市药品行业从业人员上岗证》。
特此告知。
深圳市食品药品监督管理局
承诺书
深圳市食品药品监督管理局：
本人申请办理《深圳市药品行业从业人员上岗证》执业单位变更，由于未能提供原执业单位同意离职的书面证明，现作出如下承诺：
一、本人已从原执业单位（ 药店）离职，并已依法解除劳动关系。本人与原执业单位劳动关系的解除，以及其他经济等法律纠纷概由本人负责依法处理，本人自愿承担相应的法律后果。
二、本人现自愿申请办理《深圳市药品行业从业人员上岗证》执业单位变更，并同意深圳市食品药品监督管理局公示注销本人原《深圳市药品行业从业人员上岗证》证号： 。
三、本人愿接受深圳市食品药品监督管理局的监督和管理。本人因虚假承诺或违反承诺而产生的一切法律后果。
谨此承诺。
申请人：
年 月 日
05 许可事项：开办保健食品经营企业（卫生许可）
一、行政许可内容
在深圳开办保健食品经营企业卫生许可（包括新建、变更、换证）。
二、设定行政许可的法律依据
（一）《
中华人民共和国食品卫生法》（1995年10月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过）第
二十七条；
（二）《
保健食品管理办法》（1996年3月15日卫生部令第46号）第
二十八条。
三、行政许可数量及方式
无数量限制，符合条件即予许可。
四、行政许可条件
（一）具有保健食品经营质量管理制度；
（二）具有保健食品卫生质量管理机构，并配有专门的机构负责人、质量负责人和经过专业培训的食品卫生管理人员。从业人员经过上岗前培训、健康检查合格；
（三）具有与保健食品经营相适应的、符合卫生要求的经营场所（商业用途）、储存场地、设施、设备和卫生环境。经营场所必须内外环境整洁，远离污染源，距离垃圾堆（场）、公共厕所25米以上。在商场超市等其他商业企业以及商品交易市场内设立保健食品店的，必须具有独立经营区域，且标志清楚；
（四）具有在保健食品贮藏、运输和销售过程中控制污染的条件和措施。经营场所和仓库（贮存区）须具有相应的采光、照明、通风、防尘、防虫、防鼠等设施；保健食品存放须设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放；保健食品仓库（贮存区）须设离地隔墙的货架，仓储设施符合产品的贮藏要求；
（五）所经营的保健食品符合卫生标准和卫生要求；
（六）选择以告知承诺方式申请的，申请人应仔细阅读和签署《深圳市〈保健食品经营企业卫生许可证〉行政许可告知承诺书》，并切实履行承诺。
法律依据：《
中华人民共和国食品卫生法》第
八条、第
九条、第
十八条、第
二十六条；《
食品卫生许可证管理办法》（卫监督发〔2005〕498号）第
十三条；《食品卫生监督量化分级管理指南》表4。
五、申请材料
（一）申请《保健食品经营企业卫生许可证》（包括保健食品批发、保健食品零售）需提交的申请材料：
1．《〈保健食品经营企业卫生许可证〉申请表》（原件1份）；
2．《〈深圳市保健食品经营企业卫生许可证〉行政许可告知承诺书》（选择以告知承诺方式申请的企业提交，原件1份）；
3．法定代表人和企业负责人的身份证（复印件各1份，验原件）；
4．申请人委托代理人提出行政许可申请的，代理人应当提供申请人的《授权委托书》（原件1份）及代理人身份证（复印件1份，验原件）；
5．工商行政管理部门出具的企业名称证明文件（复印件1份，验原件；如：《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》等）；
6．保健食品卫生和质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度、从业人员培训制度、从业人员健康管理制度、保健食品采购贮存销售制度、人员岗位职责；复印件1份）；
7．卫生质量管理机构的机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件1份，验原件）；
8．从业人员的健康证明文件[二级（含二级）以上医疗卫生机构的体检记录；体检除常规项目外，应加做肠道致病菌、胸透以及转氨酶、乙肝表面抗原检查；或区级（含区级）以上疾病预防控制机构的健康证，工种应为食品]（复印件1份，验原件）；
9．从业人员的保健食品专业知识培训合格证（食品药品监管部门设置的培训机构出具的《保健食品经营人员培训合格证》或保健食品行业组织出具的培训证明）（复印件1份，验原件）；
10．经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（须由申请人签署，并经房屋租赁管理部门盖章确认；复印件1份，验原件）；营业场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件（复印件1份，验原件）；申请从事保健食品批发且未设仓库的（以非实体经营的），须提交委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件1份，验原件）；
11．经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件各1份，验原件）；
12．在商场超市等其他商业企业以及商品交易市场内开办保健食品经营企业（批发、零售）的，须提交商场超市的《营业执照》或商品交易市场的《市场登记证》等市场开办证明文件（复印件1份，加盖商场超市的公章或商品交易市场举办者的公章）；
13．拟经营保健食品的《保健食品批准证书》或《保健食品注册证书》（复印件1份，须加盖供货商的公章）；
14．拟经营保健食品的包装标签、说明书（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
15．拟经营国产保健食品12个月以内的卫生检验报告（复印件各1份，须加盖供货商的公章，产品卫生检验报告须由卫生部门、质量技术监督部门或食品药品监管部门出具）；如经营进口保健食品的，须提供出入境检验检疫机构出具的12个月以内的《卫生证书》和《标签审核证书》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
16．拟经营保健食品生产企业和供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；经营进口保健食品的只需提交供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
17．保健食品批发企业、品牌专卖（连锁）的零售企业以及经营进口保健食品的企业须提供意向书、授权书或购销合同等证明文件（复印件1份，验原件）；
18．已取得《药品经营许可证》的企业，提供该许可证（复印件1份，验原件）。
注：（1）拟经营的保健食品品种在10种以上的，只需提交10种产品的相关资料；
（2）经营地址在写字楼、商住楼等办公场所的只能申办保健食品批发企业；
（3）保健食品经营企业在不同地址进行经营活动的，应分别办理《保健食品经营企业卫生许可证》，同一经营地址只能申领一张《保健食品经营企业卫生许可证》。
法律依据：《
中华人民共和国食品卫生法》第
二十五条；《
保健食品管理办法》第
二十一条；《广东省食品卫生许可证发放管理办法》（粤卫〔2002〕158号）第十二条、第二十八条；《
食品卫生监督程序》（1997年3月15日卫生部令第50号）第
十七条及本实施办法规定。
（二）申请变更《保健食品经营企业卫生许可证》（包括变更企业名称、法定代表人、企业负责人）时需提交的材料：
1．《〈保健食品经营企业卫生许可证〉变更申请表》（1份）；
2．申请人委托代理人提出行政许可申请的，代理人应当提供申请人的《授权委托书》（原件1份）及代理人身份证（复印件1份，验原件）；
3．《保健食品经营企业卫生许可证》（原件）；
4．《营业执照》副本（复印件1份，验原件）；
5．变更企业名称，需提交工商行政管理部门出具的已核准变更的证明文件（复印件1份，验原件）；
6．变更法定代表人，需提交上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人身份证（复印件各1份，验原件，加盖公章）；或者是变更后的《营业执照》（复印件1份，验原件，加盖公章）；
7．变更企业负责人，申请人属于企业法人的，需提交企业法定代表人对负责人的任命书或者变更后的《营业执照》（复印件1份，验原件，加盖公章）。申请人属于个体工商户的，不予变更企业负责人。
注：（1）保健食品经营企业改变经营地址的，应当到发证机关注销原《保健食品经营企业卫生许可证》后，重新申请并办理《保健食品经营企业卫生许可证》。
（2）保健食品经营企业因涉嫌违法经营已被监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的，暂停受理其《保健食品经营企业卫生许可证》的变更申请。
法律依据：《
食品卫生许可证管理办法》第
三十条及本实施办法规定。
（三）申请换发《保健食品经营企业卫生许可证》时需提交的材料：
持证企业在卫生许可证有效期届满前60日内，向深圳市食品药品监督管理局提出换证申请，并提交如下材料：
1．《〈保健食品经营企业卫生许可证〉换证申请表》（1份）；
2．申请人委托代理人提出行政许可申请的，代理人应当提供申请人的《授权委托书》（原件1份）及代理人身份证（复印件1份，验原件）；
3．《保健食品经营企业卫生许可证》（原件）；
4．《营业执照》副本（复印件1份，验原件，加盖公章）；
5．卫生质量管理机构的机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件各1份，验原件）；
6．从业人员的健康证明文件[二级（含二级）以上医疗卫生机构的体检记录；体检除常规项目外，应加做肠道致病菌、胸透以及转氨酶、乙肝表面抗原检查；或区级（含区级）以上疾病预防控制机构的健康证，工种应为食品]（复印件1份，验原件）；
7．从业人员的保健食品专业知识培训合格证（食品药品监管部门设置的培训机构出具的《保健食品经营人员培训合格证》或保健食品行业组织出具的培训证明）（复印件1份，验原件）；
8．经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（须由申请人签署，并经房屋租赁管理部门盖章确认；复印件1份，验原件）；营业场所、仓库为自有物业的，提交房屋产权证明文件（复印件1份，验原件）；从事保健食品批发且未设仓库的（以非实体经营的），须提交委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件1份，验原件）；
9．经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件各1份，验原件）；
10．所经营保健食品的《保健食品批准证书》或《保健食品注册证书》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
11．所经营保健食品的包装标签、说明书（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
12．所经营国产保健食品12个月以内的卫生检验报告（复印件各1份，须加盖供货商的公章，产品卫生检验报告须由卫生部门、质量技术监督部门或食品药品监管部门出具）；如经营进口保健食品的，须提供出入境检验检疫机构出具的12个月以内的《卫生证书》和《标签审核证书》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；
13．所经营保健食品生产企业和供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件各1份，须加盖供货商的公章）；经营进口保健食品的应提交供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件各1份，加盖供货商的公章）；
14．保健食品批发企业、品牌专卖（连锁）的零售企业以及经营进口保健食品的企业须提供购销合同或者授权书等证明文件（复印件1份，验原件）。
15．《深圳市保健食品经营企业自查表》（原件）。
注：所经营的保健食品品种在10种以上的，只需提交10种产品的相关资料。
法律依据：《
中华人民共和国食品卫生法》第
二十五条；《
保健食品管理办法》第
二十一条；《广东省食品卫生许可证发放管理办法》第十二条、第二十八条；《食品卫生许可证管理办法》第三十一条及本实施办法规定。
