*固定电话
*移动电话
传 真
联系地址
邮政编码
电子邮件
填表说明
1．带*项目为必填项目。
2．申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。
3．申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4．其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7．内容填写应准确、完整，不得涂改。
申请日期 年 月 日
深圳市食品药品监督管理局制
表1
┌─────────────────────────────────────────┐
│ 提交材料目录（提交资料打“√”） │
├──┬──────────────────────────────────┬───┤
│ 1 │《药品经营许可证（零售）变更申请表》（1份）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 2 │《药品经营许可证》正、副本（原件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 3 │《营业执照》副本（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 4 │《药品经营质量管理规范认证证书》（原件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 5 │企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上│ │
│ │级法人签署意见的变更申请书； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 6 │变更企业名称，需提供工商行政管理部门出具的已核准变更的证明文件（复印│ │
│ │件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 7 │变更法定代表人，需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人│ │
│ │简历和身份证（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 8 │变更企业负责人，需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、学历│ │
│ │证明、个人简历、身份证（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 9 │变更质量负责人，需提供人事任免决定、个人简历、学历、职称或执业资格证│ │
│ │明、上岗证及身份证（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 10 │变更注册地址，需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 11 │变更仓库地址，需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明（核减仓库的，不│ │
│ │需提供本项要求的资料）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 12 │变更经营范围，需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资│ │
│ │格证明、上岗证（复印件）；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范│ │
│ │围的，不需提供本项要求的资料）。 │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 13 │其他。 │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ │本企业承诺： │ │
│ │1．本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； │ │
│ │2．本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药 │ │
│ │品管理法》等法律、法规和规章行事； │ │
│ │3．若有违反，承担一切法律责任。 │ │
│ │ 企业法定代表人或企业负责人（签名）： │ │
│ │日期： 年 月 日 │ │
└──┴──────────────────────────────────┴───┘
表2
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
《
药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表（负责）人签字：
┌─────────┬───────────────┬───────────────┐
│ 项目 │ 原核准事项 │ 申请变更事项 │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 企业名称 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 注册地址 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 仓库地址 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 企业法定代表人 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 企业负责人 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 企业质量负责人 │ │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 经营范围 │ │ │
├─────────┼───────────────┴───────────────┤
│ 申请变更理由 │ │
└─────────┴───────────────────────────────┘
附件3
受理号：200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》（零售）换证申请表
*申请事项
*申请人∕单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联 系 人
*固定电话
*移动电话
传 真
联系地址
邮政编码
电子邮件
填表说明
1．带*项目为必填项目。
2．申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。
3．申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4．其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7．内容填写应准确、完整，不得涂改。
申请日期 年 月 日
深圳市食品药品监督管理局制
表1
┌─────────────────────────────────────────┐
│提交材料目录（提交资料打“√”） │
├──┬──────────────────────────────────┬───┤
│ 1 │《药品经营许可证（零售）换证申请表》及企业基本情况表（1份）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 2 │《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 3 │营业执照副本（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 4 │企业法定代表人、企业负责人身份证（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 5 │质量负责人学历、资格证书、身份证复印件；零售企业还需提供由市药品行业│ │
│ │特有工种职业技能鉴定机构确认的药学技术人员及其他从业人员《上岗证》（│ │
│ │复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 6 │企业GSP认证证书或认证现场检查记录（复印件）（无认证证书的非法人批发 │ │
│ │企业须出具随法人批发企业一起通过认证检查的证明，如检查方案等）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 7 │营业场所、仓库平面布置图及《房屋租赁合同》复印件，营业场所为自有的，│ │
│ │须递交房屋产权证（复印件）； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 8 │企业质量管理文件及主要设施、设备目录； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 9 │是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品经营点的，提供相关证明； │ │
├──┼──────────────────────────────────┼───┤
│ 10 │5年来有无经销假劣药品的情况说明。 │ │
├──┴──────────────────────────────────┴───┤
│本企业承诺： │
│1．本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； │
│2．本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法 │
│律、法规和规章行事； │
│3．若有违反，承担一切法律责任。 │
│企业法定代表人或企业负责人（签名）： │
│日期： 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────┘
注：以上材料均需加盖企业印章
表2
企业基本情况
┌───┬──────────┬───────────┬─────────────────────┐
│企业名│ │ 经营方式 │ 连锁□ 零售□ │
│ 称 │ │ │ │
├───┼──────────┼───────────┼─────────────────────┤
│注册地│ │连锁批发门店或分支机构│（每一门店名称、注册地址、经营范围、许可证│
│ 址 │ │ 情况 │号、法人、负责人、发证日期附表） │
├───┼──────────┤ │ │
│所属区│区 街道 居│ │ │
│ 域 │民委员会 居民小│ │ │
│ │组 │ │ │
├───┼──────────┴───────────┴─────────────────────┤
│经营范│中药饮片□ 中药材□ 中成药□ 化学药制剂□ │
│ 围 │抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品（预防性生物制品除外）□ │
│ │麻醉药品□ │
│ │ 精神药品：一类□ 二类□ 医疗用毒性药品□ │
├───┼────────────────────────────────────────────┤
│仓库地│ │
│ 址 │ │
├───┼───┬──┬───────────┬───────────┬─────────────┤
│法定代│ │职务│ │ 技术职称 │ │
│ 表人 │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│企业负│ │职务│ │ 技术职称 │ │
│ 责人 │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│质量负│ │职务│ │ 技术职称 │ │
│ 责人 │ │ │ │ │ │
├───┼───┼──┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│办公及│仓储总│常温│ 阴凉库（㎡） │ 冷库（m3） │ 办公、营业场所（㎡） │
│仓储情│面积（│库（│ │ │ │
│ 况 │ ㎡） │㎡）│ │ │ │
│ ├───┼──┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─┬─┼───┼──┴───────────┴───────────┴─────────────┤
│人│职│从事质│ 药学技术人员数 │
│员│工│量管理├──┬───────┬───────────┬───────┬───────┬─┤
│情│总│、验收│执业│ 主任药师 │ 副主任药师 │ 主管药师 │ 药师药士 │其│
│况│数│、养护│药师│ │ │ │ │他│
│ │ │人员总│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 数 │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼───┼──┼───────┼───────────┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┴───┼──┴───────┴───────────┼───────┴───────┴─┤
│设│仓储设施设│ 验收养护仪器设备 │ 计算机（台） │
│施│ 备 │ │ │
│设├─────┼──────────────────────┼───────────┬─────┤
│备│ │ │ 配备总量 │ │
│情│ │ ├───────────┼─────┤
│况│ │ │ 购进记录 │ │
│ │ │ ├───────────┼─────┤
│ │ │ │ 入库验收 │ │
│ │ │ ├───────────┼─────┤
│ │ │ │ 销售记录 │ │
│ │ │ ├───────────┼─────┤
│ │ │ │ 出库复核 │ │
└─┴─────┴──────────────────────┴───────────┴─────┘
