本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：
申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。
特此告知。
深圳市食品药品监督管理局
表2
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│药品经营质量管理制度目录： │
├────────────────────────────────────────┤
│1．特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│2．药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│3．药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│4．药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│5．药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│6．药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│7．首营企业和首营品种审核制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│8．药品销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│9．药品处方调配管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □ │
│10．药品拆零管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│11．中药经营管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│12．效期药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│13．不合格药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│14．药品质量事故处理及报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│15．药品信息质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│16．药品不良反应报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│17．卫生管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│18．人员健康管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│19．人员教育培训制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│20．服务质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
│21．仓库管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒□ │
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注：药品零售连锁企业可免填此表。
表3
药品零售企业基本情况
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│企业│ │
│名称│ │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│经营│ │
│地址│ │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│仓库│ │
│地址│ │
├──┼──────────────────┬──────┬──────────────┤
│隶属│ │ 法定代表人 │ │
│单位│ │ │ │
├──┼──┬───────┬───────┴───┬──┼───────┬─┬────┤
│企业│姓名│ 学历 │ 职称或执业资格 │质量│ 姓名 │学│职称或执│
│负责│ │ │ │负责│ │历│ 业资格 │
│ 人 ├──┼───────┼───────────┤ 人 ├───────┼─┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┴───────┴───────────┴──┴───────┴─┴────┤
│经营│ 处方药与非处方药□ 乙类非处方药□ │
│类别│ │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│经营│中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ │
│范围│抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品（预防性生物制品除外）□ │
├──┼──────────┬────────────────────────┬────┤
│设施│ 设施设备名称 │ 规格及型号 │ 数量 │
│设备├──────────┼────────────────────────┼────┤
│情况│ │ │ │
│ ├──────────┼────────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────┼────────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────────┼────────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │
├──┼──────────┴──────────────────┬─────┴────┤
│企业│ 营业场所使用面积 │ 仓库面积 │
│场所├─────────────────────────────┼──────────┤
│面积│ │ │
├──┼──────┬───────┬──────────────┼─────┬────┤
│企业│ 姓名 │ 学历 │ 职称或执业资格 │职务或岗位│上岗证编│
│从业│ │ │ │ │ 号 │
│人员├──────┼───────┼──────────────┼─────┼────┤
│情况│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───────┼──────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───────┼──────────────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──┴──────┴───────┴──────────────┴─────┴────┘
注：填写不下可自行加页附后。
表4
拟办药品零售企业法定代表人情况表
┌─────┬───────┬────────┬────┬──────┬───────┐
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
├─────┼───────┼────────┼────┼──────┼───────┤
│ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ │
├─────┴───────┴────────┴────┴──────┴───────┤
│工作简历（从高中起）： │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ （粘贴身份证复印件） │
│ │
│ │
│ │
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表5
┌─────┬───────┬────────┬────┬──────┬───────┐
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
├─────┼───────┼────────┼────┼──────┼───────┤
│ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ │
├─────┴───────┴────────┴────┴──────┴───────┤
│工作简历（从高中起）： │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ （粘贴身份证复印件） │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
表6
拟办药品零售企业质量负责人情况表
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ │
├───────┼──────┼──────┼───────┼──────┼──────┤
│ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ │
├───────┴──────┴──────┼───────┴──────┴──────┤
│ 从事药品经营质量管理工作年限 │ │
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│工作简历： │
│ │
│ │
│ │
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│ │
│ │
│ （粘贴身份证复印件） │
│ │
│ │
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1．质量负责人是指在拟筹建药品零售企业中负责质量管理的人员。
2．在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。
申请人承诺
本企业承诺：
1．本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
2．本企业将严格依照《
中华人民共和国行政许可法》、《
中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章以及本实施办法的有关规定申请获取许可；
3．若有违反，愿承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期： 年 月 日
附件2
受理号：200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
*申请事项
*申请人∕单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联 系 人
