填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月
（此表一式三份，经四川省教育厅备案后返回主办学校和市州教育行政主管部门各一份）
附表二：四川省成人高等教育函授站、校外教学点备案汇总表
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┃ （学校公章） │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 学校名称 │ 成人教育管理 │ 校外站、点名称 │ 依托站、点单位名称 │ 地址 │ 办学 │层次│负责人姓名│ 咨询电话 │ 备注 ┃
┃ │ 部门咨询电话 │ │ │ │ 形式 │ │ │ │ ┃
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┃×××学校 │ │ ××学校×函授站、教学点(中心) │×××学校（机构） │ │ │ │ │ │ ┃
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