填表人： 区卫生局（盖章） 填表日期 年 月 日
注：1.本表每个社区卫生服务机构填写一张；
2.如机构为社区卫生服务站，需在名称后注明是否以中医药服务为主，如×××社区卫生服务站（中医）。
财政投入情况：三年内区（县）财政对候选示范区社区卫生服务的经费支付情况
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│ 序号 │ 拨款单位 │ 拨出日期 │ 拨款额数 │ 拨款用途 │ 受益单位 │ 到款数额 │ 备注 │
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│ 填表人： 填表日期： 年 月 日│
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