注：申请单位可按此表内容自行复制填报。
附件3
上海市中医药特色社区
卫生服务示范区申报辅助材料
社区卫生服务机构基本情况：
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│ 机构名称 │ │
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│ 地址 │ │ 邮编 │ │
├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤
│ 负责人 │ │ 机构性质 │ │
├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤
│ 举办单位 │ │ 设立时间 │ │
├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤
│ 联系电话 │ │ 电子邮箱 │ │
├───────┼─────────────────┼──────────────┼─────┤
│ 用房性质 │ （提供房产证或租房合同复印件） │ 用房面积 │ │
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│ 人员情况 │
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│ 职工总数 │ │ 管理人员数 │ │
├───────┼───────────┼────────────────────┼─────┤
│ 执业护士数 │ │ 卫技人员数 │ │
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│ 执业药师数 │ │ 执业中药师数 │ │
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│医│ 执业资格情况 │ 执业医师 │ 执业助理医师 │
│师├───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│情│ 人数 │ │ │
│况├───────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ │ 其中中医类别人数 │ │ │
│ ├───────────┼──────────────┬──┴─────┬────────┤
│ │ 职称情况 │ 高级职称 │ 中级职称 │ 初级职称 │
│ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ 人数 │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ 医学学历情况 │ 本科及以上 │ 大中专 │ 无医学学历 │
│ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ 人数 │ │ │ │
│ ├───────────┼──────────────┼────────┼────────┤
│ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │
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│ 机构经营情况 │
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│ │ 年门诊量 │ 政府拨款 │ 业务收入 │ 药品收入 │ 年总支出 │是否│
│ │ │ │ │ │ │盈利│
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│ 2005年 │ │ │ │ │ │ │
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│ 2006年 │ │ │ │ │ │ │
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