江苏省职业病诊断机构批准证书
苏卫职技字（20 ）第Z 号
单位名称：
法定代表人：
地 址：
批准职业病诊断项目：
年 检 记 录
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│ 年 度 │ │ │ │
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│ 年检有效凭证 │ │ │ │
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有效期限： 年 月 日至 年 月 日
江苏省卫生厅
年 月 日
江苏省职业病诊断医师申请表
申 请 人 姓 名 ：
执业机构（单位）名称：
填 表 时 间 ： 年 月 日
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
1、本表供执业医师申请职业病诊断资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。
2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。
3、“照片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。
5、如填写内容较多，可另加附页。
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│ 基 本 情 况 │
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│姓 名 │ │性别│ │民族│ │ 照 片 │
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│出生年月│ │籍贯│ │党派│ │ │
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│ 身份证号码 │ │ │
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│ 学历 │ │学位│ │行政│ │ │
│ │ │ │ │职务│ │ │
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│执业机构(单位)名称 │ │
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│通讯地址(邮政编码) │（ ） │
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│ 本人联系电话 │ │传真│ │
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│ 现任专业技术职务及 │ │ │ │ │ │
│ 任职时间、聘任单位 │ │ │ │ │ │
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│现有专业技术职务任职资格及取得时│ │ │ │ │ │
│间、审批机关 │ │ │ │ │ │
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│ 在何学会担任何职务 │ │ │ │ │ │
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│ 所附资料清单 │□1、执业医师资格证书(复印件) │
│ │□2、执业医师注册许可证(复印件) │
│ │□3、专业技术职务聘任书(复印件) │
│ │□4、专业技术职务任职资格批准书(复印件) │
│ │□5、培训、考核合格证明 │
│ │□6、其他有关资料(请列出) │
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│是否愿意应聘为职业病诊断鉴定专家│ □愿意 □不愿意 │
│ 库成员 │ (高级专业技术职务人员填写) │
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│ 技 术 类 别 │□现场□管理 │
│ │□临床：（□尘肺 □口腔疾病 │
│ │□物理因素所致职业病 □职业性传染病 │
│ │□职业性皮肤病 □职业性眼病 │
│ │□职业性耳鼻喉病 □职业性放射性疾病 │
│ │□职业性肿瘤 □职业中毒 │
│ │□其它职业病) │
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│ 专业学习及培训简历 │
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│ 起止 │ 学校及系、专业或培训 │ 毕(肆、结)业 │ 学历 │ 学位证明人 │ 起止时间 │
│ 时间 │ 班名称(举办单位) │ │ │ │ │
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│ 从事职业病防治、诊疗等相关工作经历 │
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│ 起止 │ 单 位 │ 技术 │ 从事何专业 │ 证明人 │
│ 时间 │ │ 职务 │ 技术工作 │ │
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│ 本人专业技术工作述评 │
│ (专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等) │
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│ 本人签字： │
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│ 执业机构(单位)意见 │
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│ 负责人： │
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│ 公 章 │
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│ 设区的市级卫生行政部门审核意见 │
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│ 负责人： │
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│ 公 章 │
│ 年 月 日 │
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│备注： │
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│负责人： │
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│公 章 │
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