四、工作场所
　　（一）设有固定的职业病诊疗室（面积不小于30平方米）；
　　（二）设有固定的资料档案室（面积不小于20平方米）。
　　（三）设有功能检查室（面积不小于50平方米）；
　　（四）设有检验实验室（面积不小于70平方米）；
　　（五）设有X线摄片室（面积不小于30平方米）；
　　（六）设有一定数量的观察床位。
　　五、规章制度
　　具有健全的职业病诊断工作规范、技术规程、质量管理制度、人员岗位责任制和资料档案等管理制度。

　　附件4

　　申请从事职业病诊断的医师应当具备以下条件，方可向市卫生行政部门提出申请：
　　（一）具有执业医师资格；
　　（二）具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；
　　（三）熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；
　　（四）从事职业病诊疗相关工作5年以上；
　　（五）熟悉工作场所职业病危害防治及其管理；
　　（六）经省级以上培训、考核合格。

　　附件5

　　申请单位（公章）：
　　法定代表人：
　　申请类别：A.初次申请□　　　 B.扩增项目□
　　　　　　　C.年　　检□　　　 D.续　　展□
　　填表日期：




　　1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。
　　2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
　　3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
　　4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
　　5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：

┌─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┐
│　　　　　　　　　 材 料 目 录　　　　　　　　　　│ 初次 │ 扩增 │ 年检 │ 续展 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 申请 │ 项目 │　　　│　　　│
├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│申请单位法人资格证明材料（复印件）　　　　　　　　│　√　│　　　│　　　│　√　│
├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│医疗机构执业许可证（复印件）　　　　　　　　　　　│　√　│　√　│　√　│　√　│
├─────────────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》　　　　│　　　│　√　│　√　│　√　│
├────────┬────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│在拟申请从事的服│申请单位简介　　　　　　　　　　│　√　│　　　│　　　│　√　│
│务项目范围内，能├────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│够证明具有相应业│现有相关专业人员名单及简介　　　│　√　│　√　│　√　│　√　│
│务能力的材料　　├────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│　　　　　　　　│现有相关仪器设备清单　　　　　　│　√　│　√　│　　　│　√　│
│　　　　　　　　├────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│　　　　　　　　│健康检查检验项目　　　　　　　　│　√　│　√　│　　　│　√　│
│　　　　　　　　├────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│　　　　　　　　│健康检查质量保证管理制度　　　　│　√　│　√　│　√　│　√　│
│　　　　　　　　├────────────────┼───┼───┼───┼───┤
│　　　　　　　　│曾经完成的职业健康检查报告　　　│　√　│　√　│　√　│　√　│
└────────┴────────────────┴───┴───┴───┴───┘

　　6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
　　7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
　　南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所许可受理处
　　邮编：210009，电话：025-83231229，83231447，
　　传真：025-83231229

　　江苏省职业健康检查机构申请表

┌───────┬─────────────────────────────────┐
│　 单位名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────────────────────────────┤
│　　地　址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────────────────────────────┤
│　 申请类别　 │A.初次申请□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　B.扩增项目□　 C.年检□　 D.续展□　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼──────────────┬──────┬───────────┤
│　法定代表人　│　　　　　　　　　　　　　　│　职　 务　 │　　　　　　　　　　　│
├───────┼──────────────┼──────┼───────────┤
│　 联 系 人　 │　　　　　　　　　　　　　　│　手　 机　 │　　　　　　　　　　　│
├───────┼──────────────┼──────┼───────────┤
│　电　　　话　│　　　　　　　　　　　　　　│　传　 真　 │　　　　　　　　　　　│
├───────┼──────────────┼──────┼───────────┤
│　 邮政编码　 │　　　　　　　　　　　　　　│　电子邮件　│　　　　　　　　　　　│
├───────┴──────────────┴──────┴───────────┤
│已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）　　　　　│
├─────────────────────────────────────────┤
│拟申请从事的职业卫生技术服务项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保 证 书　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不│
│　　　　　实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　申请单位(签章)　　　　　　　　　　法定代表人(签字)　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　　　　 │
└─────────────────────────────────────────┘

　　职业健康检查机构主要技术人员情况表

┌─────┬────┬──────┬──────┬────┬──────┬──────┐
│　姓 名　 │　性别　│　出生年月　│ 职称/职务　│　科室　│　从事专业　│　工作年限　│
├─────┼────┼──────┼──────┼────┼──────┼──────┤
│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├─────┼────┼──────┼──────┼────┼──────┼──────┤
│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├─────┼────┼──────┼──────┼────┼──────┼──────┤
│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
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