区县：　　　　　　 毕业学校：　　　　　 考生登记号：

　　注：本表一式三份，一份由学校存入学生档案；一份由诊断医院备查；

　　一份由各区县中等学校招生办公室备案。

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│　　姓名　　│　　　　　│ 性别 │　　　　　　　　　　　│ 身份证号 │　　　　　　　│
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│家庭地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　│　　　　　　　│
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│残疾证号码　│　　　　　　　　　│残疾等级　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　申请　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　理由　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│申请人签字：　　　 家长签字：　　 日期：　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　医疗　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　诊断　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│医师签字：　　　　日期：　　　　医院盖章　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　审核　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│学校负责人　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│签字（盖章）：　　 日期：　　 │区县中招办　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│负责人签字：　　 日期：　　　　　　　 │
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