第二部分（食管癌防治知识）
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│2.1.你认为食管癌能治好吗? |___| │
│ 1.不能 2.不太了解 │
│ 3.能 4.早期能治好 │
│ │
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│ │
│2.2.你知道食管癌的早期阶段吗? |___| │
│ 1.不知道 │
│ 2.听了宣传后才知道; │
│ 3.本来就知道 │
│ │
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│ │
│2.3.你知道早期食管癌治疗后能活多少年？ |___| │
│ 1.一年左右 │
│ 2.五年左右 │
│ 3.大于十年 │
│ │
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│2.4.下列哪些方法可以早期发现食管癌？(可多选) │
│ 1拉网 |___| │
│ 2.x-线检查 |___| │
│ 3.胃镜检查 |___| │
│ 4.其它方法:___________________ │
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│2.5.你认为不参加普查主要是因为(可多选) │
│ 1.不认识检查的好处 |___| │
│ 2.做胃镜难受 |___| │
│ 3.查出病后有心理负担 |___| │
│ 4.没有症状,所以不愿检查 |___| │
│ 5.查出食管癌也治不好,不如不查 |___| │
│ 6.害怕上当受骗 |___| │
│ 7.其它:_______________________ │
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│ │
│2.6.下列哪些方法可以治疗早期食管癌？（多选） │
│ 1.开胸手术治疗 |___| │
│ 2.不开胸胃镜切除治疗 |___| │
│ 3.放射治疗(烤电) |___| │
│ 4.其他_____________________________ │
│ │
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│ │
│2.7.经常吃新鲜蔬菜、肉、蛋、奶等食物能预防食管癌吗？ |___| │
│ 1.能 2.不能 │
│ │
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│ │
│2.8.经常吃水果、饮茶能预防食管癌吗？ |___| │
│ 1.能 2.不能 │
│ │
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│ │
│2.9.经常喝酒、吸烟容易得食管癌吗？ |___| │
│ 1.能 2.不能 │
│ │
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│ │
│2.10.经常饮用不洁的窖水或池水容易得食管癌吗？ |___| │
│ 1.能 2.不能 │
│ │
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│ │
│2.11.你知道亲属中有患食管癌的人应积极参加普查吗？ |___| │
│ 1.知道 2.不知道 │
│ │
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调查者姓名：__________________
附件3－3
“食管癌早诊早治项目”基线调查
-----食管癌危险因素调查表
姓名：____________________ 调查对象顺序号： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
性别：（男--1，女--2） |__| 出生日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
身份证号码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员姓名：_________________
调查日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
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│1.一般情况： │
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│1.1婚姻状况： │
│ |___| │
│ (0 =未婚, 1 =已婚, 2 =离异, 3 │
│ =丧偶) │
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│1.2你最高受过何等教育： │
│ |___| │
│ (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上) │
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│1.3你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年 │
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│2.饮水情况: │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.1你的饮水主要来源于： |___| │
│( 1 =地窖水、池塘水、浅井水2 =湖水,河水 │
│ 3 =深井水、泉水 4 =自来水（经处理）) │
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│3.吸烟情况:(0=否, │
│ 1=是) │
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│ 类型 │ 是/否 │ 每天/月吸多少? │ 共吸了多少年?│
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│ 3.1纸烟 │ |__| │ |__|__|支/天 │ |__|__|年 │
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│ 3.2烟叶 │ |__| │ |__|__|两/月 │ |__|__|年 │
├───────┴─────┴──────────────────────────────┴───────┤
│4.饮酒情况:(0=否, │
│ 1=是) │
├───────┬─────┬────────────────────────────────┬─────┤
│ 类型 │ 是/否 │ 每天喝多少? │共喝多少年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│ 4.1啤酒 │ |__| │ |__|__|__|__|毫升/天 │ |__|__|年│
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│ 4.2白酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│ 4.3果酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼────────────────────────────────┼─────┤
│ 4.4其它酒 │ |__| │ |__|__|两/天 │ |__|__|年│
├───────┴─────┴────────────────────────────────┴─────┤
│ │
│5.饮茶情况:(0=否, │
│ 1=是) │
├───────┬─────┬──────────────────────────────┬───────┤
│ 类型 │ 是/否 │ 每月喝多少? │ 共喝了多少年?│
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│ 5.1花茶 │ |__| │ |__|两/月 │ |__|__|年│
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│ 5.2绿茶 │ |__| │ |__|两/月 │ |__|__|年│
├───────┼─────┼──────────────────────────────┼───────┤
│ 5.3红茶 │ |__| │ |__|两/月 │ |__|__|年│
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│6.饮食习惯:(过去一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字) │
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│ 食品名称 │ 次/周 │ 次/月 │ 次/年 │持续│
│ │ │ │ │几月│
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│6.1新鲜蔬菜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.2新鲜水果 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.3肉蛋奶类 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.4豆类食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.5葱、蒜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.6主食(各点决定) │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.7干果干菜 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.8腌晒食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.9油炸食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.10烫热食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│6.11霉变食品 │ |__|__| │ |__| │ |__|__| │|__|│
│ │ │ │ │__| │
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│7．消化系统疾病史：(0=否, 1=是) │
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│疾病名称 │ 是/否 │ 诊断时年龄 │
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│7.1胃肠炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
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│7.2胃、十二指肠溃疡 │ |__| │ |__|__|岁 │
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│7.3食道炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
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│7.4肝炎 │ |__| │ |__|__|岁 │
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│7.5其它(请注明):( │ |__|__|岁 │
│ ) │ │
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│8．家族史：(你家中有没有人得过肿瘤, 0=否, 1=是) |__| │
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│ 亲属关系 │ 肿瘤名称 │ 人数 │
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│ │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
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│9.体格检查结果: │
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│身高│ 体重Kg│ 脉搏(次/分) │ 血压mmHg │
│ cm │ │ │ │
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│ │ │ │ │
│|__|│ |__|__|__|│ |__|__|__| │ |__|__|__|/|__|__|__|│
│__|_│ │ │ │
│ _| │ │ │ │
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