移交人： 联系电话：
接收人： 联系电话：
接收时间： 年 月 日
备注：一式三份分街道填写，一份单位留存，一份接收区退管办留存，一份街道退管所留存。
附件10
特殊人员基本情况表
（孤寡、精神病、1－4级伤残）
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┃姓名 │ │性别 │ │出生年月│ │养老号 │ │ ┃
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┃区编号 │ │退休类别 │ │人员类别│ │月养老金│ │ ┃
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┃身份证号│ │ │ │医疗卡号│ │ │ │ ┃
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┃户口地址│ │ │ │ │ │所属街、│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │社区 │ │ ┃
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┃居住地址│ │ │ │ │ │所属街、│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │社区 │ │ ┃
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┃移交单位│ │ │ │移交时间│ │安置费 │ │ ┃
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┃监护人（│ │电话 │ │与特殊人│ │ │ │ ┃
┃看管人）│ │ │ │关系 │ │ │ │ ┃
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┃监护人（│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃看管人）│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃住址： │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃现在基本│1、生活 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃情况 │自理情况│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │：是□、│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │否□ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │2、养老 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │金存折由│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │保管；身│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │份证由 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 保│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │管；户口│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │簿由 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 保管│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │。 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │医疗卡由│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │保管；管│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │理手册（│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │报销证）│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │由 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 保管│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │； │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │3、从 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 年 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │月 日 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │已入住 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 安置│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │， │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │该院位于│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │，联系电│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │话： │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │，联系人│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │： │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │， │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │住院费用│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │结算方式│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │，企业交│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │费至 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 年 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 月 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 日。 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │其它问题│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │说明： │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │1、住房 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │：公房□│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │、自有私│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │房□、房│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │改房□、│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │独居□、│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │与 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ 居住│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │。 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │2、是否 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │同意安置│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │：同意□│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │、不同意│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │□ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 备注 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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