附表1

　　申请单位
　　申请日期

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│　 申请单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 经济性质　　　 │　　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼───────────┼───────┤
│　单位负责人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　法人及法人代表　　│　　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼───────────┼───────┤
│　 单位地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 电话　　　　 │　　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼───────────┼───────┤
│　 职工人数　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　应体检人数　　　│　　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼───────────┼───────┤
│固定资产（万元│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 使用面积　　　 │　　　　　　　│
│　　　）　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│竣工验收认可证│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 原卫生许可证　　 │　　　　　　　│
│　　　书　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│申请许可项目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申报材料及保密要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│编号　　　　　　　　　　　　 材料名称　　　　　　　　　　　页数　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────────────────────────────────┤
│卫生设施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主管部门意见　　　　　　　│收到申请日期　　　　　　　　　　　│经办监督员意见　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│（公章）　　　　　　　　　│　 年 月 日　　　　　　　　　　　 │卫生监督人员　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　 年 月 日　　　　　　　 │卫生监督人员　　　　　　　　　　　│　 年 月 日　　　　　　　 │
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│卫生监督机构审批许可项目　　　　　　　│发证日期及编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（公章）　　　　　　　　　　　　　　　│有效期限：　年 月 日至　年 月 日　　　　　　　　　│
│　　年 月 日　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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