附件2
中小学教师教育技术培训基地申请备案表
编号：
┌─────┬──────────────────────────────────────┐
│申报单位名│ │
│ 称 │ │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│申报基地层│□国家级 □省级 □市级 □县级 │
│ 次 │ │
├─────┼────────────────────────┬─────────┬───┤
│申报单位地│ │邮政编码 │ │
│ 址 │ │ │ │
├─────┼────┬─────────┬─────────┴────┬────┴───┤
│负责人信息│姓名 │ │职务 │ │
│ ├────┼─────────┼──────────────┼────────┤
│ │办公电话│ - │手机 │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────────────┼────────┤
│ │电子邮箱│ │QQ/MSN │ │
├─────┼────┼────┬────┴────┬─────────┴────────┤
│联系人信息│姓名 │ │部门/职务 │ │
│ ├────┼────┴────┬────┴─────────┬────────┤
│ │办公电话│ - │手机 │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────────────┼────────┤
│ │电子邮箱│ │QQ/MSN │ │
├─────┼────┴─────────┴──────────────┴────────┤
│“十五”期│ │
│间组织实施│ │
│信息技术全│ │
│员培训情况│ │
│ │ （不够填写可加页） │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│申报培训基│ │
│地的基本条│ │
│ 件 │ │
│ │ （不够填写可加页） │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│县级教育行│单位（盖章） │
│政部门审批│负责人（签字） 年 月 日 │
│ 意见 │ │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│市级教育行│单位（盖章） │
│政部门审批│负责人（签字） 年 月 日 │
│ 意见 │ │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│省级教育行│单位（盖章） │
│政部门审批│负责人（签字） 年 月 日 │
│ 意见 │ │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
