七、申请书表格中的“类型”栏，应当填写电厂灰渣库；
八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务填写电厂灰渣库运营。
九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
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│ 申 │ 名 称 │ │
│ 请 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 单 │ 地 址 │ │
│ 位 ├──────┼────┬─────┬───┬───────────┬────┤
│ │ 邮政编码 │ │ 从业人数 │ │ 专职安全员人数 │ │
│ ├──────┼────┴─────┼───┴─────┬─────┴────┤
│ │ 工商注册号 │ │ 登记日期 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 登记机关 │ │ │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 主要负责人 │ │ 经济类型 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
├────┼──────┼──────────┴─────────┴──────────┤
│ 取 │ 名 称 │ │
│ 证 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 单 │ 地 址 │ │
│ 位 ├──────┼──────────┬─────────┬──────────┤
│ │ 主要负责人 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 类 型 │ │ 生产能力 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 从业人数 │ │ 专职安全员 │ │
│ │ │ │ 人数 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │ 投产日期 │ │ 设计服务年限 │ │
│ ├──────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│ │投产验收单位│ │ 验 收 文 号 │ │
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│申请许可│ │
│ 范围 │ │
│ │ │
│ │ │
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│ 取证 │ │
│ 单位 │ │
│ 意见 │ │
│ │ 主要负责人（签字）： （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│ 申请 │ │
│ 单位 │ │
│ 意见 │ │
│ │ 法定代表人（签字）： （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│企业主管│ │
│部门意见│ │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│县级安全│ │
│监管部门│ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │（单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├────┼──────────────────────────────────────┤
│市级安全│ │
│监管部门│ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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