重庆市劳动和社会保障局关于医疗保险市级统筹定点医疗机构定点零售药店违规行为限期整改有关问题的通知
(渝劳社办发〔2006〕69号)
医疗保险市级统筹各定点医疗机构、定点零售药店：
根据《重庆市劳动局重庆市卫生局重庆市中医管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则的通知》（渝劳发〔1999〕167号）、《重庆市劳动局重庆市药品监督管理局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店实施细则的通知》（渝劳发〔1999〕180号）以及医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）管理有关规定，现对两定机构违反医疗保险规定行为限期整改有关问题通知如下：
一、两定机构应严格按照渝劳发〔1999〕167号、180号文件，以及医疗保险市级统筹有关规定和定点服务协议开展基本医疗保险医药服务工作。
二、两定机构不按医疗保险规定开展医疗保险医药服务，发生下列行为之一的，市劳动保障行政部门视其情节，下达限期整改通知书，责令其限期改正，同时暂停医疗保险服务3个月，市医疗保险经办机构停止结算其医疗费用，并按定点服务协议处理。
（一）将不属于医疗保险支付范围的药品、滋补品、保健品或其它物品以及诊疗项目、医疗服务设施等纳入基本医疗保险结算。
（二）将参保人员在非两定机构发生的费用纳入基本医疗保险结算。
（三）不为参保人员如实提供医药费用明细清单。
（四）对个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证获取医疗保险待遇的行为不予制止。
（五）将非参保人员、挂床住院参保人员等的医药费用纳入基本医疗保险费用结算。
（六）以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，将医药费用纳入基本医疗保险结算。
（七）将按规定应由医疗保险统筹基金支付的参保人员住院等医疗费用，按自费费用结算。
（八）其他违反基本医疗保险规定的行为。
三、违规两定机构暂停医疗保险服务3个月期满，市劳动保障行政部门对其整改情况进行检查。认真整改，经验收合格的，继续承担医疗保险服务；整改不合格的，市医疗保险经办机构与其解除定点服务协议，市劳动保障行政部门取消其定点资格。
对违规行为特别严重，或两年内同一定点机构第二次发生本通知第二条规定的行为之一的，市医疗保险经办机构与其解除定点服务协议，市劳动保障行政部门取消其定点资格。
