麻醉药品、第一类精神药品处方样式

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│麻、精一　　　　　　　　　　　│
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│　　　　 处方笺　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│费别：　　　　　│□公费　□自费　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│□医保　□其他　　　　　　　　医疗证/医保卡号：　　　　　　处方 │
│　　　　　　　　│编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 性别：□男 □女　 年龄：　 岁　　　　　　│
│门诊/住院病历号：　　　　　　　　　　　　科别（病区/床位号）：　　　　　　　　　　│
│临床诊断：　　　　　　　　　　　　　　　开具日期：　　 年　 月　 日　　　　　　　 │
│住址/电话：　　　　　　　　　　　　　　 身份证明编号：　　　　　　　　　　　　　　│
│代办人姓名：　　　　　　　　　　　　　　身份证明编号：　　　　　　　　　　　　　　│
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│Rp　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│医　 师：　　　　　　　　　药品金额：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│审核药师：　　　　　　　　　调配药师/士：　　　　　　　　核对、发药药师：　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│取药人：　　　　　　　　　发出药品批号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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