（一）不享受医疗保险补助的：
1、本市城镇个体工商户（无雇工） □
2、本市城镇自由职业人员 □
（二）享受医疗保险补助的：
1、本市城镇自谋职业人员 □
2、本市城镇自主创业人员 □
3、本市城镇失业转灵活就业人员 □
4、本市城镇大龄下岗职工 □
二、甲方本次参加基本医疗保险的起始日期为：二〇〇 年 月1日。
三、甲方应按月缴费。甲方采取的缴费方式是：
（一）通过北京银行《京卡》（借记卡）方式代扣代缴，《京卡》卡号为：□□□□□□□□□□□□□□□□。
（二）通过邮政储蓄银行《邮政储蓄存折》（结算账户）方式代扣代缴，《邮政储蓄存折》主账号为：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□。
（三）通过现金形式缴纳。 □
四、对采取扣款方式的，区县社保中心于每月12日和25日（每年的2月为22日）分两次委托北京银行和邮政储蓄银行进行医疗保险费的扣缴。甲方应在每月11日或21日前存入足够的现金，以确保区县社保中心按月足额扣缴。
对采取现金方式的，甲方应在每月10日前向乙方足额交纳医疗保险费，乙方则在每月12日前持支票和收缴到位的人员信息报区县社保中心，区县社保中心在确认无误后进行相应的业务处理。
五、甲方可在每月中、下旬，到北京银行、邮政储蓄银行或者通过两个银行的客户服务电话查询扣款信息，并同时查询存款余额。（北京银行客服查询电话：010-96169；邮政储蓄银行客服查询电话：010-11185）。如资金不足甲方需及时存入足够的现金；如发现扣款不成功，请及时核查原因并与乙方联系核实。
甲方也可在每月月初与乙方联系查询，或者到乙方直接查询医疗保险费扣缴或交费到账情况。
六、甲方在连续三个应缴费之月中第一个和第二个月发生欠费的，区县社保中心将暂时中断甲方第二个和第三个月的基本医疗保险待遇。
七、如甲方在连续三个应缴费之月的最后一个月足额缴纳了前两个月欠缴的费用及当月应缴的费用后，甲方在欠费期间被中断的基本医疗保险待遇从足额缴费的次月起重新恢复，欠费期间由个人垫付的住院（含三个特殊病种的门诊治疗）医疗费用，可予以支付报销。
八、甲方按期足额缴费后，按规定享受基本医疗保险待遇。如未能享受政策规定应给予的基本医疗保险待遇，甲方有权申诉，并可通过行政和法律手段予以解决。
