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│四、申请材料目录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│五、现场踏勘情况记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 踏勘人（签字）　　　　　　　　　　　　　 │
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│六、电力设施影响评价及措施方案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　 评价人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│七、主管部门审核意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　 审核部门（盖章）　　　　　　 审核负责人（签字）　　　　　　　　　　│
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│备注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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