附件12

┌───────────┬─────────────────────────────┐
│保险兼业代理机构名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────┤
│许可证编号　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────┤
│兼业代理从业年限　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┬───────┴───────┬─────────────────────┤
│第1年 │主营业务规模（万元）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　度　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理保险费规模（万元）　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理手续费收入（万元）　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理险种范围　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼───────────────┼─────────────────────┤
│第2年 │主营业务规模（万元）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　度　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理保险费规模（万元）　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理手续费收入（万元）　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───────────────┼─────────────────────┤
│　　　│代理险种范围　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┴───────────────┼─────────────────────┤
│保险代理从业人员人数　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　（人）　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┼─────────────────────┤
│其中：持证人数 （人）　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┼─────────────────────┤
│参加培训次数（人次）　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────┴─────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险兼业代理机构（签章）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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　　附件13

┌───────────┬─────────────────────────────┐
│保险兼业代理机构名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────────────────────────┤
│保险兼业代理许可证编号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┬────────┴─────────────────────────────┤
│说明│1、是否按合同约定按时结算保费？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│事项│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│2、是否按合同规定领用及核销保险单证？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│3、是否按合同约定的代理险种范围从事保险代理业务？　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│4、是否按合同约定的经营区域从事保险代理业务？　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│5、是否按合同约定办理终止或续签合同的手续？　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│6、是否接受保险公司的培训？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│7、是否按合同约定建立保险代理业务台账？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│8、是否按合同约定开具《保险中介服务统一发票》？　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│9、是否按合同约定开立代收保费账户？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│不涉及（　）是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│10、　　　　　 是否存在误导、欺诈等违规代理行为？　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│是（ ）否（　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　├──────────────────────────────────────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│保险公司名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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