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保险行业协会：
根据《山东保监局保险专业中介分支机构设立审批委托现场验证管理办法》的规定，现委托你协会对 分公司（营业部）（筹）进行现场验证，你协会须在接到本委托书后的5个工作日内完成现场验证工作，并在现场验证结束后3个工作日内向我局报送《现场验证相关原件核对情况表》和《现场验证事实确认书》。
附件：保险专业中介分支机构设立申请材料简明信息表
联系人： 联系电话： 传真电话：
山东保监局（印章）
年 月 日
附录2：
保险专业中介分支机构设立申请材料
简明信息表
┌─────────────┬────────────────────────────┐
│ 被验证机构名称 │ │
├───────┬─────┼──────┬───────┬─────┬───────┤
│被验证机构联系│ │ 联系电话 │ │ 传真电话 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├───────┴─────┴──────┴───────┴─────┴───────┤
│一、高管人员基本情况 │
│（列示每位高管人员的姓名、性别、出生日期、身份证号码、毕业证书情况、从业经历及申报事│
│项的真实性等） │
│ │
│ │
│二、从业人员持证情况 │
│（列示每位从业人员的姓名、身份证号码、资格证编号等） │
│ │
│ │
│三、营业场所产权及使用权相关证明情况 │
│1、营业场所地址： │
│2、房屋产权所有人： │
│3、出租方： │
│4、承租方： │
│5、面积： │
│ │
│ │
│四、计算机系统及其他办公设备配备情况 │
│ │
│ │
│ │
│五、需要验证的其它原件主要信息 │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
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